top of page

פטריגיום

פְּטריגיום (Pterygium) הוא גידול שפיר פיברווסקולרי דמוי כנף של לחמית, המופיע על הקרנית החיצונית. התפתחות הפתוגניוּת של פטריגיה קשורה הדוקות בחשיפה לאור אולטרא-סגול, אם כי יש גורמים סביבתיים אחרים התורמים לכך, כמו אבק, רוח וגריינים נוספים. ייתכן שיש גם נטייה גנטית להתפתחות פטריגיום. מקרי פטריגיום באזור הנזאלי (האזור הקרוב לאף) נפוצים יותר ממקרים המערבים את האזור הטמפורלי (הקרוב לרקות), ככל הנראה משום שבאזור הלימבוס הנזאלי אין שום הפרעה בחשיפה לאור דרך הקרנית, ולעומת זאת האף חוסם את החשיפה לאור באזור הלימבוס הטמפורלי. מבחינה גאוגרפית השכיחות של פטריגיום עולה ככל שמתקרבים לקו המשווה, והיא נפוצה יותר בקרב גברים מאשר בקרב נשים ובקרב אנשים העובדים באוויר הפתוח. התפרצות המחלה בדרך כלל קורית בגילים 20–30. ההיסטופתולוגיה של פטריגיום דומה לזו של פינגואקולה (ניוון בזופילי של סיבים אלסטוטיים), אלא שפינגואקולה מוגבלת ללחמית ואילו הפטריגיום חודר לקרנית החיצונית. תסמינים כמו הסתיידות, לויקופלקיה, הרמה לא סדירה באזור , כלי דם מזינים לא תקינים וגדילה מהירה אינם אופיינים לפטריגיום, ויכולים להתריע בפני המטפל על קיומו של גורם ממאיר נסתר. טומוגרפיה קוהרנטית אופטית ברזולוציה גבוהה (OCT) יכולה לעזור למטפל להבחין בין פטריגיום לנאופלסיה קשקשית של שטח פני העין (OSSN). עיבוי מובהק של האפיתל, האופייני ל-OSSN, אינו אופייני לפטריגיום. 

ככל שהפטריגיום מתקדם לעבר ציר הראייה, הוא יעורר ביתר שאת בעיות בראייה כמו אסטיגמציה רגולרית או אי-רגולרית והצטלקות. אפשר שייראה קו ברזל פיגמנטרי (קו סטוקר) בשכבת האפיתל של הקרנית, במרכז של קצה הפטריגיום. יש להבחין בין פטריגיום לפסאודו-פטריגיום, שעשוי להתרחש לאחר טראומה או מכוויות כימיות או להתלוות לדלקת קרנית.

טיפול מניעתי בפינגואקולה ופטריגיום כולל משקפי שמש חוסמי אור אולטרא-סגול וכובע רחב שוליים, במיוחד עבור מטופלים החשופים תמידית לשמש ובמיוחד באזורים טרופיים. טיפול תרופתי באמצעות דמעות מלאכותיות יכול להקל את הגירוי הנלווה למצב, אך שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים מקומיים נגד פטריגיום אינו מומלץ. התוויות לצורך בניתוח הם מצבים שבהם הפטריגיום גורם לגירוי מתמיד, גדל והולך עד כדי איום על ציר הראייה או פוגע ביכולת התנועה. מטופלים עשויים לבקש את הסרת הנגע בשל סיבות אסתטיות, אך בהתחשב בסיכון להישנות הנגע ולהצטלקות, יש לשקול היטב ניתוח מסיבות קוסמטיות. בניתוח, לאחר הסרת הפטריגיום כדי להפחית את הסיכוי להישנות, מטפלים מעדיפים לכסות את הסקלרה (לובן העין) החשופה בזמן הניתוח בעזרת רקמה (למשל שתל לחמית מהמטופל עצמו).

אצל מטופלים עם קטרקט ופטריגיום בולטים ונראים לעין, יש לבצע ניתוח בשלבים. לאחר שהפטריגיום הוסר ומתאר הקרנית התייצב, אפשר לתכנן את ניתוח הקטרקט. גישה זו יכולה להוביל לתוצאות טובות יותר של החלמה לאחר ניתוח.

הסרת פטריגיום

התוויות להסרת פטריגיום כוללות אי-נוחות בעין, דלקת לחמית, ירידה בראייה הנלווית לאסטיגמציה עקב הפטריגיום, התקדמות של הפטריגיום לעבר ציר הראייה, תנועתיות מוגבלת של העין וצרכים קוסמטיים. המטרה של ניתוח פטריגיום היא להגיע לכך ששטח הפנים של העין יהיה יחסית בהיר וסדיר מבחינה טופוגרפית. לאחר ההסרה, הטכניקה השכיחה ביותר לכיסוי הסקלרה החשופה היא שימוש בשתל חופשי עצמוני מאותה עין או מהעין-האחות. ניתוח ההסרה מתבצע בחדר ניתוח. הבחירה בחומר הרדמה משתנה בהתאם למידת המעורבות ולהעדפת הרופא והמטופל. האפשרויות כוללות הרדמה מקומית, תת-לחמיתית ופריבולברית או רטרובולברית (זו האחרונה מסייעת בהפחתת כאב לאחר הניתוח). הרדמה פריבולברית והרדמה רטרובולברית יעילות במיוחד במקרים של פטריגיום חוזר עם סיבוך של גדילה יתרה של שכבת הטנון.

טכניקת הניתוח

​להלן סיכום של טכניקת הניתוח להסרת פטריגיום:

  1. יוצרים תפר משיכה קרניתי (למשל משי 8-0) בלימבוס העליון בעזרת מחט שטוחה קהה. אפשר גם ליצור תפר משיכה בלימבוס הטמפורלי או הנזאלי ממול לפטריגיום. תפרי משיכה מספקים חשיפה מירבית גם לפטריגיום וגם לאתר ממנו נלקח השתל הלחמיתי בלחמית הבולברית.

  2. מסמנים את שולי הפטריגיום בעזרת עט כירורגי כדי להתוות את החלק המיועד להסרה מהלחמית.

  3. מסירים את האפיתל שלפני ראש הפטריגיום בעזרת להב מעוגל שטוח, למשל להב קרסנט, כדי ליצור משטח רקמה חלק לעבר הלימבוס בין הפטריגיום לרקמת הקרנית שמתחת לו (רצוי ששכבת באומן תישאר ללא פגע).

  4. בעזרת מספריים מבצעים חתך בלימבוס עד חשיפת הסקלרה. יש להיזהר בעת חיתוך אחורי של רקמת הטנון בגלל סיכון גבוה לדימום משמעותי וטראומה שלא במתכוון לשריר הישר שבבסיס.

  5. לפי הסימונים על הלחמית מסירים את בסיס הפטריגיום ואת הטנון שמתחתיו בעזרת מספריים.

  6. לאחר ההסרה מפעילים לחץ עדין על הסקלרה בעזרת גאזה או מטוש לשם עצירת הדימום. רצוי להימנע מצריבה נרחבת. התוצאה הרצויה היא שטח פנים חלק יחסית באתר החיתוך.

השארת הסקלרה חשופה לאחר ההסרה כרוכה בסיכוי גבוה יותר (32%–88%) להישנות הפטריגיום, לעומת הסיכוי אם הסקלרה מכוסה. כמו כן גדלה הסבירות לכאב לאחר הניתוח, להתפתחות גרנולומה פיוגנית, התמוססות סקלרה (scleral melt) וכן סיבוכים בקרנית כמו דלן (הידקקות)  ווסקולריזציה.

כיסוי כל אתר ההסרה של הפטריגיום מפחית דלקות לאחר ניתוח ומזרז צמיחה מחדש של האפיתל על פני העין.

אלה הטכניקות לכיסוי סקלרה חשופה בשימוש בדבק פיברין או תפרים לקיבוע:

  • שתל חופשי מרקמת הלחמית של העין המטופלת או העין-האחות.

  • שתל עצמוני (אוטוגרפט) לחמיתי-לימבי

  • שתל ממברנה אמניוטית

  • שתל מתלה לחמיתי מרקמה סמוכה

  • השתלה פשוטה של אפיתל לימבי (SLET)

שתלי לחמית עצמוני-ממקור לחמית המטופל (אוטוגרפט) וטכניקות אחרות לכיסוי סקלרה חשופה

כיסוי אזורים חשופים קטנים עד בינוניים – לאחר הסרת פטריגיום, מנתחים רבים מכסים אזורים חשופים קטנים בעזרת טכניקת מתלה זחיח (sliding flap). את ההליך מבצעים באמצעות חיתוך ברקמת לחמית סמוכה וסיבובה למקום ללא יצירת מתח. אם הפגם גדול, מוטב לכסות באמצעות שתל לחמית עצמונית עם רקמה מהלחמית הבולברית העליונה. בעזרת עט כירורגי יש לסמן את האזור המיועד ללקיחת השתל, כך שיהיה גדול ב-0.5–1.0 מ"מ מהאזור החסר שנוצר לאחר כריתת הפטריגיום, משום שיש להביא בחשבון נסיגה של השתל. לשם התרומה חיוני להשיג רקמת לחמית דקה עם כמות מינימלית של רקמת טנון או ללא טנון כלל. את השתל יש למקם כך שהצד הלימבי של השתל סמוך לקרנית באתר החיתוך. יש להשאיר מרווח של 0.5–1.0 מ"מ בין השתל ללימבוס. האתר הבולברי העליון של האתר התורם, תחת העפעף, יכול להישאר חשוף. בסיום הניתוח יש מנתחים המשתמשים בעדשת מגע כתחבושת למשך שבוע עד ארבעה שבועות, לשם הפחתת כאבים וסיוע בהחלמה. 

כאשר משתמשים במתלה זחיח או בשתל חופשי, רקמת הלחמית מקובעת ללחמית הסמוכה באמצעות תפרי פוליגלקטין 10-0 (נספגים) או תפרי ניילון 10-0 (לא נספגים), בשילוב רקמה אפיסקלרלית או בלעדיה. לחלופין, אפשר להשתמש בדבק פיברין, וכך מתייתר לעיתים הצורך בתפרים, מופחת זמן הניתוח ומופחתים כאבים ודלקות לאחר ניתוח.

שימוש בדבק פיברין – דבק פיברין מדמה היווצרות של פיברין טבעי. יש מספר חומרי הדבקה פיבריניים שאושרו על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) וזמינים באופן מסחרי. חומרים אלה מכילים רכיבים ממאגר פלסמה אנושית, בדרך כלל ללא רכיבים מבָּקָר. רק לעיתים רחוקות משתמשים בדבק פיברין מהסרום של המטופל עצמו, בגלל זמן ההכנה. בעת הזאת השימוש במוצרים אלה בניתוח פטריגיום נחשב off-label (שלא לפי ההתוויה המאושרת). נוסף לכך, מכיוון שמאגר פלזמה אנושית משמש להפקת חלק מהרכיבים של חומרי איטום אלה, על המטפלים להיות מודעים לכך שהשימוש בהם כרוך בסיכון נמוך להעברת מחלות.

כיסוי של אזורים חשופים גדולים – אזורים חשופים גדולים שאי אפשר לכסותם בעזרת שתל לחמית עצמונית מציבים אתגר, ועל כך אפשר להתגבר באמצעות שתל ממברנה אמניוטית. עם זאת, מחקרים השוואתיים הראו שהשימוש בשתל לחמית עצמונית עולה על ממברנה אמניוטית ביכולתו למנוע הישנות. במקרים של פטריגיום חוזר ונשנה, השימוש בשתל לחמיתי-לימבלי מפחית את סיכויי ההישנות. בהליך זה פיסה של לימבוס קרניתי עליון מועבר עם לחמית בולברית צמודה מהעין המטופלת או מעין-אחות. זהו הליך תובעני יותר ולעיתים קשור בפסאודו-פטריגיום באתר התורם. טכניקת ניתוח נוספת היא SLET, והיא נותנת את התוצאה הטובה ביותר בשימוש ברקמת לימבוס מעין-אחות בריאה באמצעות שילובה עם ממברנה אמניוטית. 

שימוש במיטומיצין C – הוכח ששימוש במיטומיצין C (MMC) בשילוב עם שתל לחמית מפחית את הסיכוי להישנות פטריגיום לאחר ניתוח הסרה. עם זאת, דרושים מחקרים נוספים כדי לקבוע את המינון ואת דרך מתן התרופה הטובים ביותר וכן את משך הטיפול ב-MMC והשפעותיו לטווח ארוך. לפי דיווחים שונים, MMC ניתן בזמן הניתוח בריכוז 0.2מ"ג/מ"ל (0.02%) במשך עד 2 דקות, או מוזרק מתחת ללחמית לפני הניתוח. השימוש ב-MMC באופן מקומי במשך כמה ימים לאחר הניתוח התמעט בגלל האפשרות להשפעות שליליות חמורות. לפי הדיווחים, שיעורי ההישנות עם שתל לחמיתי-לימבלי או שתל לחמיתי בצירוף MMC או בלעדיו – דומים. יש להיזהר בשימוש ב-MMC מקומי משום שהוא עשוי להיות רעיל ועלול לגרום לסיבוכים משמעותיים בראייה, למשל נמק לחמית אספטי או סקלרוקרטיטיס זיהומי. סיבוכים אלה עשויים להתרחש חודשים ואף שנים לאחר השימוש בתרופה. אם שוקלים שימוש ב-MMC, רצוי להשתמש בו בזמן הניתוח ולא באופן מקומי לאחריו.

טיפול לאחר ניתוח

לאחר ניתוח פטריגיום נוהגים להשתמש בטיפות אנטיביוטיות בעוד שהאפיתל גדל בחזרה ובזמן שעדשת המגע החובשת נשארת במקומה. יש להשתמש בטיפות סטרואידיות מקומיות במשך 4–12 שבועות לערך או עד שהדלקת שוככת. יש לנטר את הלחץ התוך-עיני בקביעות. רוב מקרי ההישנות מתרחשים במהלך החודשים הראשונים, וכמעט כולם במהלך השנה הראשונה. לפי דיווחים, השימוש בחומר בווסיזומאב בהסרת פטריגיום ראשוני אינה מפחיתה את סיכויי ההישנות של הנגע.

סיבוכים

סיבוכים של הסרת פטריגיום כוללים בצקת בשתל הלחמית, דלן קרניתי-סקלרלי, ציסטה אפיתליאלית, ואם נעשה שימוש ב-MMC – תמס סקלרה עם אפשרות לזיהום. כמו כן עשויה להתרחש גרנולומה פיוגנית בגלל רקמת טנון פיברו-וסקולרית, וכן פצעים כרוניים שאינם מתרפאים, אם נותרת סקלרה חשופה שאינה מכוסה בלחמית עצמונית. פגמים קרניתיים אפיתליאליים מתמשכים עשויים להוביל להידקקות ולחירור. יש לטפל במהירות בפצעים קרניתיים-סקלרליים שאינם מתרפאים, בעזרת עדשת מגע חובשת או באמצעות  טַרסורפיה (תפירה של העפעפיים). דיפלופיה (ראייה כפולה) עשויה לנבוע מהצטלקות חמורה מסביב לשריר הישר המדיאלי. זיהומים לאחר ניתוח הם נדירים, אך המקרים שדווחו בספרות מצביעים על תוצאה עגומה מבחינת הראייה, לכן חיוני להקדיש תשומת לב לטיפול לאחר ניתוח.

bottom of page