פטריגיום

הסרת פטריגיום

התוויות להסרת פטריגיום כוללות אי-נוחות בעין, דלקת לחמית, ירידה בראייה הנלווית לאסטיגמציה עקב הפטריגיום, התקדמות של הפטריגיום לעבר ציר הראייה, תנועתיות מוגבלת של העין וצרכים קוסמטיים. המטרה של ניתוח פטריגיום היא להגיע לכך ששטח הפנים של העין יהיה יחסית בהיר וסדיר מבחינה טופוגרפית. לאחר ההסרה, הטכניקה השכיחה ביותר לכיסוי הסקלרה החשופה היא שימוש בשתל חופשי עצמוני מאותה עין או מהעין-האחות. ניתוח ההסרה מתבצע בחדר ניתוח. הבחירה בחומר הרדמה משתנה בהתאם למידת המעורבות ולהעדפת הרופא והמטופל. האפשרויות כוללות הרדמה מקומית, תת-לחמיתית ופריבולברית או רטרובולברית (זו האחרונה מסייעת בהפחתת כאב לאחר הניתוח). הרדמה פריבולברית והרדמה רטרובולברית יעילות במיוחד במקרים של פטריגיום חוזר עם סיבוך של גדילה יתרה של שכבת הטנון.

טכניקת הניתוח

​להלן סיכום של טכניקת הניתוח להסרת פטריגיום:

​

1. יוצרים תפר משיכה קרניתי (למשל משי 8-0) בלימבוס העליון בעזרת מחט שטוחה קהה. אפשר גם ליצור תפר משיכה בלימבוס הטמפורלי או הנזאלי ממול לפטריגיום. תפרי משיכה מספקים חשיפה מירבית גם לפטריגיום וגם לאתר ממנו נלקח השתל הלחמיתי בלחמית הבולברית.

2. מסמנים את שולי הפטריגיום בעזרת עט כירורגי כדי להתוות את החלק המיועד להסרה מהלחמית.

3. מסירים את האפיתל שלפני ראש הפטריגיום בעזרת להב מעוגל שטוח, למשל להב קרסנט, כדי ליצור משטח רקמה חלק לעבר הלימבוס בין הפטריגיום לרקמת הקרנית שמתחת לו (רצוי ששכבת באומן תישאר ללא פגע).

4. בעזרת מספריים מבצעים חתך בלימבוס עד חשיפת הסקלרה. יש להיזהר בעת חיתוך אחורי של רקמת הטנון בגלל סיכון גבוה לדימום משמעותי וטראומה שלא במתכוון לשריר הישר שבבסיס.

5. לפי הסימונים על הלחמית מסירים את בסיס הפטריגיום ואת הטנון שמתחתיו בעזרת מספריים.

6. לאחר ההסרה מפעילים לחץ עדין על הסקלרה בעזרת גאזה או מטוש לשם עצירת הדימום. רצוי להימנע מצריבה נרחבת. התוצאה הרצויה היא שטח פנים חלק יחסית באתר החיתוך.

​

השארת הסקלרה חשופה לאחר ההסרה כרוכה בסיכוי גבוה יותר (32%–88%) להישנות הפטריגיום, לעומת הסיכוי אם הסקלרה מכוסה. כמו כן גדלה הסבירות לכאב לאחר הניתוח, להתפתחות גרנולומה פיוגנית, התמוססות סקלרה (scleral melt) וכן סיבוכים בקרנית כמו דלן (הידקקות)  ווסקולריזציה.

כיסוי כל אתר ההסרה של הפטריגיום מפחית דלקות לאחר ניתוח ומזרז צמיחה מחדש של האפיתל על פני העין.

​

אלה הטכניקות לכיסוי סקלרה חשופה בשימוש בדבק פיברין או תפרים לקיבוע:

​​

• שתל חופשי מרקמת הלחמית של העין המטופלת או העין-האחות.

• שתל עצמוני (אוטוגרפט) לחמיתי-לימבי

• שתל ממברנה אמניוטית

• שתל מתלה לחמיתי מרקמה סמוכה

• השתלה פשוטה של אפיתל לימבי (SLET)

שתלי לחמית עצמוני-ממקור לחמית המטופל (אוטוגרפט) וטכניקות אחרות לכיסוי סקלרה חשופה

כיסוי אזורים חשופים קטנים עד בינוניים – לאחר הסרת פטריגיום, מנתחים רבים מכסים אזורים חשופים קטנים בעזרת טכניקת מתלה זחיח (sliding flap). את ההליך מבצעים באמצעות חיתוך ברקמת לחמית סמוכה וסיבובה למקום ללא יצירת מתח. אם הפגם גדול, מוטב לכסות באמצעות שתל לחמית עצמונית עם רקמה מהלחמית הבולברית העליונה. בעזרת עט כירורגי יש לסמן את האזור המיועד ללקיחת השתל, כך שיהיה גדול ב-0.5–1.0 מ"מ מהאזור החסר שנוצר לאחר כריתת הפטריגיום, משום שיש להביא בחשבון נסיגה של השתל. לשם התרומה חיוני להשיג רקמת לחמית דקה עם כמות מינימלית של רקמת טנון או ללא טנון כלל. את השתל יש למקם כך שהצד הלימבי של השתל סמוך לקרנית באתר החיתוך. יש להשאיר מרווח של 0.5–1.0 מ"מ בין השתל ללימבוס. האתר הבולברי העליון של האתר התורם, תחת העפעף, יכול להישאר חשוף. בסיום הניתוח יש מנתחים המשתמשים בעדשת מגע כתחבושת למשך שבוע עד ארבעה שבועות, לשם הפחתת כאבים וסיוע בהחלמה. 

​

כאשר משתמשים במתלה זחיח או בשתל חופשי, רקמת הלחמית מקובעת ללחמית הסמוכה באמצעות תפרי פוליגלקטין 10-0 (נספגים) או תפרי ניילון 10-0 (לא נספגים), בשילוב רקמה אפיסקלרלית או בלעדיה. לחלופין, אפשר להשתמש בדבק פיברין, וכך מתייתר לעיתים הצורך בתפרים, מופחת זמן הניתוח ומופחתים כאבים ודלקות לאחר ניתוח.

​

שימוש בדבק פיברין – דבק פיברין מדמה היווצרות של פיברין טבעי. יש מספר חומרי הדבקה פיבריניים שאושרו על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) וזמינים באופן מסחרי. חומרים אלה מכילים רכיבים ממאגר פלסמה אנושית, בדרך כלל ללא רכיבים מבָּקָר. רק לעיתים רחוקות משתמשים בדבק פיברין מהסרום של המטופל עצמו, בגלל זמן ההכנה. בעת הזאת השימוש במוצרים אלה בניתוח פטריגיום נחשב off-label (שלא לפי ההתוויה המאושרת). נוסף לכך, מכיוון שמאגר פלזמה אנושית משמש להפקת חלק מהרכיבים של חומרי איטום אלה, על המטפלים להיות מודעים לכך שהשימוש בהם כרוך בסיכון נמוך להעברת מחלות.

​

כיסוי של אזורים חשופים גדולים – אזורים חשופים גדולים שאי אפשר לכסותם בעזרת שתל לחמית עצמונית מציבים אתגר, ועל כך אפשר להתגבר באמצעות שתל ממברנה אמניוטית. עם זאת, מחקרים השוואתיים הראו שהשימוש בשתל לחמית עצמונית עולה על ממברנה אמניוטית ביכולתו למנוע הישנות. במקרים של פטריגיום חוזר ונשנה, השימוש בשתל לחמיתי-לימבלי מפחית את סיכויי ההישנות. בהליך זה פיסה של לימבוס קרניתי עליון מועבר עם לחמית בולברית צמודה מהעין המטופלת או מעין-אחות. זהו הליך תובעני יותר ולעיתים קשור בפסאודו-פטריגיום באתר התורם. טכניקת ניתוח נוספת היא SLET, והיא נותנת את התוצאה הטובה ביותר בשימוש ברקמת לימבוס מעין-אחות בריאה באמצעות שילובה עם ממברנה אמניוטית. 

​

שימוש במיטומיצין C – הוכח ששימוש במיטומיצין C (MMC) בשילוב עם שתל לחמית מפחית את הסיכוי להישנות פטריגיום לאחר ניתוח הסרה. עם זאת, דרושים מחקרים נוספים כדי לקבוע את המינון ואת דרך מתן התרופה הטובים ביותר וכן את משך הטיפול ב-MMC והשפעותיו לטווח ארוך. לפי דיווחים שונים, MMC ניתן בזמן הניתוח בריכוז 0.2מ"ג/מ"ל (0.02%) במשך עד 2 דקות, או מוזרק מתחת ללחמית לפני הניתוח. השימוש ב-MMC באופן מקומי במשך כמה ימים לאחר הניתוח התמעט בגלל האפשרות להשפעות שליליות חמורות. לפי הדיווחים, שיעורי ההישנות עם שתל לחמיתי-לימבלי או שתל לחמיתי בצירוף MMC או בלעדיו – דומים. יש להיזהר בשימוש ב-MMC מקומי משום שהוא עשוי להיות רעיל ועלול לגרום לסיבוכים משמעותיים בראייה, למשל נמק לחמית אספטי או סקלרוקרטיטיס זיהומי. סיבוכים אלה עשויים להתרחש חודשים ואף שנים לאחר השימוש בתרופה. אם שוקלים שימוש ב-MMC, רצוי להשתמש בו בזמן הניתוח ולא באופן מקומי לאחריו.

טיפול לאחר ניתוח