ויטרקטומי
ויטרקטומי וטיפול בהפרדות רשתית
המונח ויטרקטומי "ויטרקטומיה", הסרת זגוגית העין, הוכנס לשימוש בשנות השבעים המוקדמות על ידי Klöti, בימים בהם הכניסה לעין נחשבה לפעולת חירום לטיפול בסיבוכים. הִפרדות רשתית רגמטוגנית, הנגרמת עקב פגם בעובי מלא בשכבת הרשתית וכניסת נוזל מתחת לרשתית, הינה סיבה חשובה לאובדן ראייה אצל מטופלים בכל טווח הגילאים. העקרונות הבסיסיים המעורבים בהצמדה מחדש של הרשתית כוללים זיהוי של כל הפגמים הרשתיים והפחתה של הכוחות המושכים את הרשתית. באופן מסורתי, ניתוחי חיגור נחשבו כטיפול הבחירה במקרים של הפרדות רשתית רגמטוגנית חדשה. הסרת או כריתת הזגוגית, נשמרה לטיפול בעיניים עם סיבוכים, כגון קרע ענק ברשתית או ויטריאו-רטינופתיה שגשוגית (PVR). בשנות השמונים, ההתוויות לכריתת זגוגית אצל מטופלים עם הפרדות רשתית רגמטוגנית הורחבו וכללו מקרים פחות מסובכים. ובהמשך, ההתוויות לטיפול במקרי הפרדות רשתית רגמטוגנית הורחבו עוד יותר וכללו את רוב המטופלים עם הפרדות רשתית.
בהשוואה לניתוח חיגור, ניתוח ויטרקטומי מאפשר למתח ולמנותח מספר יתרונות. במהלך ויטרקטומי יש ראות טובה של היקף הרשתית המקלה על זהוי פגמים רשתיים, קיימת אפשרות להשיג הצמדה מושלמת של הרשתית בזמן הניתוח, נמנע הסיכון לדימום או פגיעה ברשתית בפרוצדורת הניקוז המיושמת לעיתים בניתוחי חיגור, ופחות סביר שהטכניקה תגרום לשינוי רפרקטיבי (בתשבורת העין). יש יתרונות נוספים לניתוחי ויטרקטומי על פני ניתוחי חיגור בעיניים הזקוקות להוצאת קטרקט סימולטנית עם ניתוח הויטרקטומי או בעיניים במצב פסאודו-פאקי (אחרי ניתוח קטרקט).
בנוסף לכך, ניתוח ויטרקטומי זעיר-פולשני הפך את ניתוח כריתת הזגוגית הסטנדרטי לניתוח עדין יותר המאפשר הסרת זגוגית דרך חתכים זעירים והחלמה מהירה יותר לעין ולמטופל.
תהליך ההתפתחות של הפרדות רשתית רגמטוגנית
הזגוגית מחוברת בחוזקה לבסיס הזגוגית בשטח בקוטר של 3-6 מ"מ המכסה את השוליים המשוננים סביב הרשתית הקדמית. הגבול האחורי של בסיס הזגוגית הרקתי ממוקם באיזור יותר אחורי אצל מטופלים מבוגרים יותר. לכן, קרעים רשתיים יכולים להתרחש בתדירות גבוהה יותר ברשתית הרקתית אצל מטופלים בעקבות משיכת הרשתית במהלך הפרדות זגוגית אחורית (PVD).
שלושה גורמים תורמים להתפתחות הפרדות רשתית רגמטוגנית: (1) הימצאותו של ג'ל זגוגי מימי, (2) כוחות גרירה של הזגוגית על פני הרשתית ו-(3) נוכחותו של פגם רשתי אשר מאפשר כניסת נוזל לחלל התת-רשתי.
התנזלות הזגוגית מתרחשת באופן טבעי עם הגיל ומתפתחת יותר מהר בעיניים עם מיופיה גבוהה, לאחר חבלות עיניים, לאחר ניתוח קטרקט ו/או דלקת תוך-עינית. מלבד התנזלות, שינויים ביומכניים במצע החוץ-תאי של הזגוגית מסייעים להתנתקות של הזגוגית האחורית מהרשתית. הפרדות של הזגוגית האחורית (PVD) בדרך ככלל מתוארת כארוע אקוטי, ושכיחה יותר במטופלים מעל גיל 50. הפרדות של הזגוגית האחורית מזרזת לרוב התפתחות של הפרדות רשתית רגמטוגנית על ידי הפעלת כוחות המחוללים קרעים רשתיים, למרות שלא כל הפגמים הרשתיים מתפתחים לכדי הפרדות. השכיחות המדווחת של קרעים רשתיים אצל מטופלים עם הפרדות זגוגית סימפטומטית אקוטית נעה בין 8-46%. במחקר שנערך באוכלוסייה הכללית, רק 18% מהעיניים עם פגמים רשתיים פיתחו הפרדות רשתית. גורמי הסיכון להתפתחות הפרדות רשתית רגמטוגנית כללו קרעים טריים, קרעים סימפטומטיים, פגמים בצורת פרסה ופסאודופקיה/אפאקיה.
קטגוריות של הפרדות רשתית רגמטוגנית
על פי הדיווחים השונים בספרות, סוג הפגם, מצב הזגוגית ומצב העדשה בעין, חשובים כולם בהגדרת הקטגוריות של הפרדות רשתית רגמטוגנית.
פגמים רשתיים מסווגים באופן מסורתי כחורים עגולים, קרעים או פגמים בעובי חלקי באיזור של דיאליזה של הרשתית. בהתאמה, ניתן לאפיין את הפרדות הרשתית הרגמטוגנית כ: (1) הפרדות רשתית משנית לחור עגול; (2) הפרדות רשתית המתרחשת כהופעה משנית לקרעים רשתיים; ו-(3) הפרדות רשתית המיוחסת לדיאליזה של הרשתית. סיווג זה ומצב הזגוגית חשובים כשעוסקים בחקר אופציות לניהול המקרה, ובמיוחד ביחס לשאלה האם יש לבחור בניתוח חיגור או בניתוח להסרת הזגוגית, ויטרקטומי.
מספר המטופלים הפסאודופאקיים עם הפרדות רשתית רגמטוגנית גדל באופן ניכר בעשורים האחרונים. אחרי ניתוח קטרקט, ההתנזלות של הזגוגית מואצת וגורמת להפרדות מוקדמת של הזגוגית האחורית וכתוצאה מכך לפגמים ברשתית. עיניים פסאודופאקיות נוטות לפתח פגמים רשתיים קדמיים קטנים (ולפעמים רבים). מצב הקפסולה האחורית משפיע גם הוא על מהירות התנתקות הזגוגית. מחקר אחד מצא שניתוח קטרקט בו נוצר פתח בקפסולה האחורית של העדשה הגדיל את הסיכון של הפרדות רשתית רגמטוגנית אחרי הוצאת הקטרקט עד פי 4.9. בגלל אופי הקרעים ומצב הזגוגית בעיניים אחרי ניתוח קטרקט, ניתוח הסרת זגוגית לטיפול בהפרדות רשתית מומלץ על ידי מנתחים רבים ויש לו שיעור הצלחה גבוה.
בחירת המטופל להסרת זגוגית ראשונית
גיל צעיר וחורים תחתונים במטופלים פאקיים מעודדים את הבחירה בניתוח חיגור. ניתוח ויטרקטמי מומלץ למטופלים עם הפרדות רשתית נרחבת ונוזל תת-רשתי רב ועבור מטופלים מבוגרים יותר עם זגוגית נוזלית. נוכחות הפרדות רשתית עם כוח גרירה ברור, חולים עם מספר קרעים רשתיים קדמיים ואחוריים בו זמנית, נוכחות קרעים במספר רביעים, העדר פגמים רשתיים נראים לעין ומטופל פסאודופאקי, כל אלה הם מועמדים טובים לטיפול על ידי ניתוח ויטרקטומי. הפרדות רשתית עם PVR בדרגה C, הפרדות רשתית שנגרמה על ידי קרע ענק והפרדות רשתית משנית לחור מקולרי מטופלות גם הן ברוב המקרים על ידי כריתת זגוגית.
מספר עבודות דיווחו על השוואת נתוח ויטרקטומי עם ניתוח חיגור אצל מטופלים עם הפרדות רשתית רגמטוגנית. באופן כללי, הייתה עדיפות לשימוש בניתוח ויטרקטמי בטיפול בעיניים פסאודופאקיות (אחרי ניתוח קטרקט) עם פגמים משוערים שלא נראו בבדיקה לפני הניתוח, בעיניים עם היפוטוניה (לחץ תוך עיני נמוך), או עיניים עם הפרדות מקולרית ממושכת. מחקר רנדומלי רב-מרכזי, פרוספקטיבי בקנה מידה נרחב, בדק את השימוש בניתוחי חיגור לעומת הסרת זגוגית ראשונית לטיפול בהפרדות רשתית רגמטוגנית (מחקר SPR). התוצאות הראו כי יש עדיפות לניתוח ויטרקטומי בעיניים פסאודופאקיות/אפאקיות, במונחים של שיעור הצלחה ראשוני ושיעור של פרוצדורות משניות שנדרשו להצמדת הרשתית.
נכון להיום, התוצאות מראות שניתוח חיגור עדיף במטופלים צעירים פאקים עם הפרדות רשתית ראשונית. חשוב לשקול את הגורמים הרלבנטיים מבחינת מצב הרשתית של המטופל הספציפי כדי לקבל את החלטת הטיפול האופטימלית.
עקרונות להסרת זגוגית, ויטרקטומי
העקרונות להסרת זגוגית לטיפול בהפרדות רשתית רגמטוגנית נובעים מהצורך לטפל בכוחות גרירה המזרזים הופעת פגם רשתי וסגירת והצמדת הקרעים לאפיתל הפיגמנט הרשתי. הפרוצדורה הניתוחית כוללת את השלבים הבאים: (1) הסרת ג'ל הזגוגית והאיזורים שמושכים את רשתית; (2) השטחה של הרשתית המנותקת; (3) ביצוע של רטינופקסיה (יצירת צלקת אשר אוטמת את שולי הקרעים ברשתית), ו-(4) יצירת טמפונדה (לחץ פנימי על הרשתית) בחלל העין.
שתי הצורות של רטינופקסיה הן: קריופקסיה (הקפאה של הרשתית) ופוטוקואגולציה (שימוש בלייזר). שתי השיטות גורמות להרס רקמה והתרבות תאית ויש להשתמש בהן באופן מינימלי עד כמה שאפשר. רטינופקסיית לייזר עדיפה על קריופקסיה מכיוון שקריופקסיה גורמת נזק גדול יתר לרקמה ותגובת התרבות תאית גדולה יותר לעומת לייזר רטינופקסיה.
ברוב המקרים משתמשים בתערובות של גז-אוויר כדי להשיג טמפונדה אחרי הניתוח. למרות שטמפונדה עם שמן סיליקון לא נמצאת בשימוש שגרתי במקרי הפרדות רשתית לא מורכבים, יש לשקול שימוש בשמן סיליקון אם יש ברשתית קרעים תחתונים רבים, אם קיים PVR, אם המטופל צריך לטוס זמן קצר אחרי הניתוח או אם מדובר במטופל שהעין המנותחת היא העין הרואה היחידה.
טיפול בלייזר סביב קרע ברשתית במהלך ניתוח ויטרקטומי 25G
ניתוחי ויטרקטומי זעיר-פולשניים עם מיקרו-חתכים
ניתוח ויטרקטומי המבוצע דרך טרוקרים חוצי-לחמית תוך שימוש במיכשור בקוטר דק מספק מספר יתרונות כולל זמן ניתוח קצר יותר, פחות דלקת תלוית-ניתוח וסיכון מוקטן לאסטיגמציה קרניתית לאחר הניתוח. גורמים אלו מובילים בסופו של דבר לנוחות גדולה יותר למטופל ולהחלמה ראייתית מהירה יותר. הסקרים של ה-PAT 2009 – "העדפות ומגמות", שנערכו על ידי החברה האמריקאית למומחי רשתית, דיווחו שכמעט 80% מהמנתחים משתמשים במערכות ויטרקטומי זעיר-פולשניות.
לפרוצדורת הויטרקטומי הזעיר-פולשנית המקורית, שהוכנסה לשימוש בשנת 2002, היו כמה מגבלות. הגמישות של מכשירי ה- 25G הראשונים הקשתה על מנתחים לנתח בצורה נאותה את הזגוגית בהיקף הקדמי של העין ולהזיז את העין בזמן הניתוח. מגבלות אלו היו בעיתיות במיוחד בניתוחי הפרדות רשתית רגמטוגנית, שם נדרשת אפשרות למניפולציה מרחבית של גלגל העין. בנוסף לכך, נזילה של גז או שמן סיליקון לאחר הניתוח מחתכי לובן העין לאזור התת-לחמית היוותה בעיה נוספת.
קבוצות אחדות דיווחו על תוצאות ניתוחיות טובות כאשר נעשה שימוש בניתוח ויטרקטמי זעיר-פולשני לטיפול בהפרדות רשתית רגמטוגנית, במערכות של 25 או 23G. על אף העובדה שמספר עבודות מצאו שניתוחי ויטרקטומי מסוג זה השיגו שיעור הצלחת ניתוח בודד נמוך יותר לעומת הסרת זגוגית עם מיכשור בקוטר 20G, רוב החוקרים דיווחו על שיעורי הצלחה גבוהים (91-97%) בדומה לאלו של ניתוחי ויטרקטמי 20G. היתרונות שדווחו בניתוחי ויטרקטמי עם חתכים זעירים כללו תחושת כאב מינמלית ביום הראשון לאחר הניתוח, זמן ניתוח קצר יותר וזמן שיקום ראייה מהיר יותר אצל רוב המטופלים.
גמישות המיכשור לניתוחי ויטרקטומי 25g מהדור הראשון
תוצאות ניתוחיות
נתונים בספרות מלמדים כי לאחר אירוע של הפרדות רשתית רגמטוגנית, בערך 40% מהמטופלים לא ישיגו יכולת קריאה, 10-40% יהיו זקוקים ליותר מפרוצדורה ניתוחית אחת, ובערך 5% יסבלו מכשל ניתוחי אנטומי קבוע. דיווחי שיעור הצלחות ראשוניות לתיקון הפרדות רשתית רגמטוגנית על ידי ויטרקטומי נעים בין 64-97%.
בזמן שעבר מאז הדיווח הראשון של שימוש בניתוח ויטרקטומי ללא ניתוח חיגור נלווה לטיפול בהפרדות רשתית רגמטוגנית ב-1985, דווחו סדרות רבות של מקרים.
מטה-אנליזה של 29 מחקרים העוסקים במטופלים עם הפרדות רשתית אחרי ניתוח קטרקט (הפרדות רשתית פסאודופאקית) מצאה שגם ניתוח ויטרקטומי וגם ניתוח משולב של ויטרקטומי פלוס חיגור היו קשורים עם רמה גבוהה יותר של הצלחה ראשונית ותוצאות חדות ראייה טובות יותר לעומת ניתוח חיגור בלבד. סקר אחר שבחן תשעה מחקרים השווה ניתוחי ויטרקטומי לניתוחי חיגור ולא מצא הבדל סטטיסטי מובהק ביחס לשיעור ההצלחה הראשונית או לתוצאות חדות הראייה.
בין 1998-2003, נערך באירופה ניסוי רנדומלי רב-מרכזי שהשווה ניתוחי חיגור לעומת ניתוחי ויטרקטומי לטיפול בהפרדות רשתית רגמטוגנית, והנתונים דווחו ב-2007. זה היה ניסוי קליני רב-מרכזי רנדומלי בקנה מידה נרחב ביותר עם מספר רב של מרכזים, מנתחים ומטופלים. המטופלים סווגו על בסיס מצב העדשה (פסאודופאקיה/אפאקיה או פאקיה), ותוצאות הקבוצות נותחו בנפרד. בקבוצת הפסאודופאקיה/אפאקיה, המטופלים שטופלו בויטרקטומי הראו שיעור הצלחה ראשונית גבוהה באופן מובהק ושיעור נמוך יותר של ניתוח חוזר לעומת קבוצת ניתוחי החיגור. בזרוע הניסוי של המטופלים הפאקים (עם עדשה טבעית בעין), לא נצפה הבדל במונחים של הצלחה אנטומית או PVR לאחר ניתוח בין שתי הקבוצות, למרות שהיה שיעור גבוה יותר של התקדמות הקטרקט בקבוצת הויטרקטומי.
למרות שהנתונים אינם עקביים לגמרי, רוב המנתחים מסכימים שניתוח ויטרקטומי ללא ניתוח חיגור נלווה, מטפל באפקטיביות בהפרדות רשתית במטופלים אחרי ניתוח קטרקט ומניב תוצאות אנטומיות וראיתיות ארוכות טווח טובות יותר מאשר ניתוח חיגור. הרציונל לשימוש רק בויטרקטומי ראשונית לטיפול במטופלים עם הפרדות רשתית פסאודופאקית הוא שהראות של הרשתית הפריפרית בזמן הניתוח היא טובה, אפשר לזהות ולטפל בצורה מצויינת בפגמים ברשתית, אין סיבוכים תלויי חגורה, ואין סיכון של קטרקט הנגרם מויטרקטומי.
כאשר הצורך בניתוח חוזר מהווה אינדיקטור שלילי לגבי איכות ויעילות הטכניקות הניתוחיות, מחקר ה-SPR הראה שהסיכון של ניתוח כזה הוקטן באופן מובהק כאשר נעשה שימוש בויטרקטומי, בהשוואה לניתוח חיגור בעיניים פסאודופאקיות, אבל גדל לאחר שימוש בויטרקטומי בהשוואה עם ניתוח חיגור בעיניים פאקיות. התוצאות הראו גם שהגורמים הפרוגנוסטיים היו שונים בין תת-הקבוצות הפסאודופאקיות והפאקיות.
גורמים פרוגנוסטיים
זיהוי מטופלים בסיכון גבוה לכשל בזמן האבחנה הראשונית של הפרדות רשתית מאפשר למנתחים לקבוע טיפול אינדיבידואלי לכל מטופל. גורמי סיכון מדווחים לכשל ניתוחי לאחר ויטרקטומי בתיקון הפרדות רשתית רגמטוגנית כוללים: משך זמן ארוך יחסית של הסימפטומים, גיל מבוגר, היקף נרחב של רשתית מופרדת, הפרדות מקולרית, מעורבות של הרשתית התחתונה, העדר פגמים רשתיים נראים לעין, מיופיה גבוהה, היפוטוניה, וגורמי סיכון להתפתחות PVR כמו פסאודופאקיה/אפאקיה, אובאיטיס, דימום בזגוגית, ו-PVR לפני הניתוח.
מספר מחקרים מצאו שניתוח קטרקט בעבר היווה גורם סיכון להתפתחות PVR והיה קשור עם תוצאות גרועות יותר. הקשר בין פסאודופאקיה/אפאקיה וכשל ניתוחי יכול להיות קשור לעובדה כי (1) למטופלים פסאודופאקיים/אפאקיים יש לעיתים קרובות חורים רטינלים קדמיים קטנים ולפעמים רבים שעלולים לפספס אותם בזמן הניתוח; (2) מטופלים כאלו נוטים לפתח פגמים רשתיים חדשים לאחר ניתוח הסרת זגוגית הנגרמים על ידי כוח גרירה שאריתי באיזור בסיס הזגוגית. מאפיינים בעיתיים אפשריים של עיניים פסאודופאקיות המקשים על ביצוע הניתוח כוללים פיברוזיס קפסולרי קדמי, נוכחות שאריות קורטיקליות בקפסולה, חוסר הרחבת אישונים מלאה, וליקוי אופטי משני למיקום העדשה התוך עינית. הפרעות אילו עלולות לשבש באופן ניכר את הראייה של היקף הרשתית בזמן הניתוח, וכתוצאה מכך להקטין את סיכוי ההצלחה של הפרוצדורה הניתוחית.
פגמים תחתונים ברשתית דווחו גם כן כקשורים עם כשל ניתוחי בהמשך לניתוח ויטרקטומי לטיפול בהפרדות רשתית רגמטוגנית. מחקר ה- SPR הראה שהפרדות רשתית תחתונה עם פגמים רשתיים תחתונים (בין השעות 4 ו-8) היווה גורם סיכון מובהק לכישלון ניתוחי בעיניים אחרי ניתוח קטרקט.
נראה שהפרדות מקולרית לפני הניתוח ושינוי מבני במקולה במשך ההחלמה המודגם על ידי OCT מורידים את חדות הראייה הסופית. מחקר ניסויי הראה שהצמדה מהירה מחדש של הפרדות רשתית מונעת את התנוונות המקולה הקשורה להפרדות. הצמדה תוך-ניתוחית מלאה של המקולה אצל מהמטופלים בזמן ניתוח ויטרקטומי, מאפשרת שיקום ראייה מהיר יותר אחרי הניתוח לעומת ניתוחי חיגור. עיכוב בשיפור בראייה אחרי ניתוח חיגור לטיפול בהפרדות רשתית עם הפרדות המקולה יכול להיות קשור עם נוכחות מיקרו-נוזל תת-רשתי מקולרי, כפי שניתן לאמוד על ידי בדיקת ה-OCT.
הסרט הבא הוא סרט רבע מטורף שצולם בין 2008-2009 ונערך בשלהי 2009. מדובר בפרויקט שנועד להמחיש את האומנות שבניתוחי רשתית תוך יצירת עלילה וירטואלית בשילוב קטעים מהסרט "בצהרי היום" מ-1952
