איכות ראייה לאחר ניתוח קטרקט
המטרה העיקרית של ניתוחי קטרקט היא שיקום ראייה. פירוש הדבר כי מציעים לחולי קטרקט את האפשרות לשחזר את ראייתם לרמה שהייתה לפני התפתחות הקטרקט, כל עוד אין פתולוגיות אחרות שאינן קשורות להתפתחות העכירות בעדשה. שיפור זה בראייה נועד לשפר את האינטרקציה עם הסביבה – נהיגה, קריאה, צפייה בטלויזיה וכן הלאה – כל אותם מצבים שיכולים להיות קשים או בלתי אפשריים לביצוע עקב הקטרקט.
עדשות תוך-עיניות בכלל ועדשות פרמיום בפרט, משחזרות את הראייה ובו-זמנית מספקות למטופלים את האפשרות להיות חופשיים במידה מסויימת ממשקפיים לראייה. כאשר המטופל חוזר למעקב אחרי ניתוח קטרקט ומודדים את חדות הראייה שלו, ניתן לשער שהוא שבע רצון מתוצאת הראייה המצויינת. יחד עם זאת, מנתחים לא תמיד מבצעים הערכה תפקודית לראייה של מטופליהם. השגת ראייה של 6/6 או טובה מזו לא תמיד משביעה את רצון המטופל. המנתח צריך למדוד את כמות ואת איכות הראייה, כלומר בדיקת פרמטרים שאינם נמדדים רק ביכולתו של המטופל לקרוא אותיות קטנות בקליניקה, אלא האם הוא מרגיש נוח בפעילויות יומיומיות כמו עבודה מול מחשב, נהיגת לילה, קריאת עיתון, שליחת מסר מהטלפון הנייד או פשוט צפייה בטלויזיה. יכולתו לבצע פעולות יומיומיות אלו ואחרות הן הביטוי האמיתי למידת הצלחת הניתוח ועד כמה המטופל מרוצה עכשיו כשהוא תלוי פחות במשקפיים לראייה.
מה הם הגורמים המשפיעים על איכות הראייה?
פרוצדורה ניתוחית מושלמת לא תמיד מניבה תוצאה מושלמת. איכות ראייה מושפעת מגורמים רבים פרט למיומנויות הכירורגיות. איכות מעטה הדמעות, פני השטח של הקרנית, הימצאותם של פתולוגיות בזגוגית וברשתית, נוכחות בעייה בעצב הראייה או הפרעה בראייה דו-עינית עלולות לפגוע בראייה למרות שהפרוצדורה הכירורגית בוצאה באופן מושלם. כל הגורמים הללו ממלאים תפקיד חיוני בהצלחתה של הפרוצדורה הניתוחית ויש להעריכם בקפדנות.
חשוב לציין כי סינדרום של עין יבשה, בעיות קרנית, בעיות במרכז הראייה (במקולה) ואבנורמליות של הרשתית והעצב האופטי – יהיו כולם קריטריונים חשובים בשיקולים לגבי ההחלטה על השתלת עדשה מולטיפוקלית ויכולים להיות אחראים להפרעה באיכות הראייה אחרי ניתוחי מולטיפוקל קטרקט.
בנסיבות מסוימות, המנתח ניצב מול בעיות קיימות המתגלות רק לאחר הניתוח, וכדי למנוע זאת יש צורך בהערכה קפדנית ויישום מוקדם של טיפולים ספציפיים כדי לשפר את פוטנציאל הראייה של המטופל.
איכות ראייה ירודה: סיבות כירורגיות
לרוע המזל, יש תופעות ניתוחיות רבות היכולות להוביל לירידה בראייה. נבחן את הסיבוכים הכירורגיים הנפוצים ביותר ואת ההשפעות האפשריות במונחים של איכות ראייה.
קרע של קפסולת העדשה
קרע של הקפסולה היא אירוע לא נעים לכל מנתח, ואפילו כאשר הוא מנוהל נכון, הוא יכול להוביל לסדרה של סיבוכים כמו קרעים ברשתית, הפרדות רשתית, בצקת מקולרית ציסטואידית וסכנה גדולה יותר של זיהום תוך עיני (אנדופטלמיטיס) כתוצאה מהפרעה בחציצה שבין המקטע הקדמי לאחורי.
אם הקרע הקפסולרי הוא אחורי, מרכזי וקטן, המנתח יכול להפוך את הקרע לקרע המשכי וליצור פתח עגול עם השתלת עדשה תוך עינית בשק העדשה.
בכל המקרים האחרים בהם קיימים שרידי קפסולה (קופסית) קדמית מספיקים, יש צורך להשתיל עדשה תוך עינית אקרילית בעלת שלושה חלקים בסולקוס. אין להשתיל עדשה מסיליקון במקרה של קרע קפסולרי אחורי עקב הסיכון המוגבר להפרדות רשתית והאפשרות כי ייעשה שימוש בטמפונדת שמן סיליקון. הממשק הנוצר בין העדשה לשמן הסיליקון יפגע בשקיפות הציר האופטי ויוריד באופן חמור את איכות הראייה. בכל מקרה, עדשות סיליקון קשות יותר להשתלה כאשר הקפסולה פתוחה וסביר יותר שעדשות אלו יזוזו ממיקומן המרכזי כאשר הן ממוקמות בסולקוס.
מכאן, בנוכחות קרע משמעותי בקופסית האחורית יש להימנע מהשתלה של עדשת פרמיום (טורית, מולטיפוקלית או אקומודטיבית) שנועדו להשתלה בקופסית העדשה ולא בסולקוס. ניתן להשתיל עדשות פרימיום מיוחדות המיועדות להשתלה בסולקוס בלבד. יש לזכור להתאים את כוח העדשה למנח החדש (בסולקוס במקום בקופסית העדשה).
כאשר לא ניתן להשתיל עדשה בתוך הקפסולה יש להימנע משימוש בעדשות תוך עיניות אקריליות בעלות חלק אחד מפני שכאשר הן מושתלות בסולקוס, הן עלולות לגרום לשפשוף האיריס, פיזור פיגמנט, פגמים באיריס, uveitis (דלקת הענבייה) וגלאוקומה.
כאשר יש קרע קופסית אחורית שלא מאפשר השתלה בטוחה של עדשה לתוך הקופסית, במידה והפתח בקופסית הקדמית הינו מרכזי ולא גדול, ניתן להשתמש בו לקיבוע גוף העדשה בעוד הרגליות שלה ממוקמות בסולקוס.
גישה זו מאפשרת מרכוז טוב של העדשה התוך עינית ללא התאמה מחדש של הכוח הדיופטרי. מכל מקום, כאשר המנתח לא יכול להשתמש בגישה זו, הוא חייב להשתיל את כל העדשה בסולקוס. בתנאים אלו, המנתח מתאים מחדש את כוח העדשה שתושתל בנסיון להשיג את התוצאה הרצויה של כח התשבורת הפוסטאופרטיבי.
ŸŸŸבמקרה שכוחות העדשה נעים בין +15.0 ו-+23.0 D, כוחה של העדשה לצורך השתלה בסולקוס חייב להיות מוקטן ב-1.0 D .
עבור עדשות עם כוח מתחת +15.0 D, נדרש להקטין את הכוח ב-0.5 D.
עבור עדשות עם כוח מעבר ל-+23.0 D, יש להקטין את כוח העדשה ב-1.5 D.
מיקום לא תקין של עדשה תוך-עינית
כל שינוי במתכוון או בשוגג במיקום העדשה התוך עינית יגרום לשינויים באיכות הראייה. קרע שהוסט מהמרכז, נסיגה אסימטרית של השק הקפסולרי, או כיווץ ניכר של הקפסולה הקדמית (פימוזיס) יכולים לגרום להתדרדרות הראייה. אפילו מיקום לא נכון של רגלית עדשה אחת בלבד בסולקוס יוביל ליציאה מהמרכוז והטייה של העדשה עם ירידה באיכות הראייה. אם היציאה מהמרכוז היא חמורה, תופיע הפרעה מסוג קומה כתוצאה מהעדר יישור בין ציר הקרנית וציר העדשה.
לדוגמה, עדשה תוך עינית של 20-D שהוסטה ממקומה, תוביל לאסטיגמציה של 1 D אם התזוזה היא ב-5 מעלות. תזוזה של 10 מעלות תגרום לאסטיגמציה של 2 D, ותזוזה של 30 מעלות תגרום לאסטיגמציה של 5 D.
יציאה ממרכוז של עדשה תוך עינית יכולה להתרחש כאשר לאחר קרע קפסולרי העדשה ממוקמת בסולקוס. עדשה בעלת 3 חלקים "סטנדרטית", בקוטר כולל מקסימלי של 13 מ"מ, יכולה לצאת ממרכוז אם היא מושתלת בסולקוס ללא אופטיק-קפצ'ר. מצב זה סביר יותר שיתרחש אצל מטופלים קצרי רואי בעלי אורך עין גדול יותר.
תופעה מעין זו יכולה להופיע גם כאשר הרגליות גורמות לקרע של חלק מה-zonules (חוטים דקיקים המחברים את הקף העדשה לגוף הסיליארי). או אז, העדשה עלולה לגלוש מהסולקוס לשטח החופשי מסיבים זונולריים, ומשם לתוך חלל הזגוגית; במצב זה, נטיית העדשה תהיה להתמקם עם הרגלית על קצה ה-zonules.
חתכים אלכסוניים
תכנון ובנייה נכונים של החתך הקרניתי המהוים את אחד הצעדים החשובים ביותר כדי להגיע לתוצאה טובה. יחד עם זאת, יצירת חתכים אלכסוניים – שבהם הלהב חותך את שכבות הקרנית בצורה אסימטרית (לדוגמה, קצה אחד של החתך הוא בלימבוס [גבול הקרנית] והשטח הנגדי נמצא כולו בקרנית) – עלולה לגרום לאסטיגמציה לא סדירה ולאברציות מסוג קוֹמה וטריפויל אשר יגרמו להתדרדרות באיכות הראייה. תופעה זו מתרחשת בגלל הפיזור האבנורמלי של כוחות המשיכה הקרניתיים המפוזרים על פני מישור אלכסוני ולא טנגנציאלי לקרנית.
מיקום לא נכון של תפר קורנאו-סקלרלי
תפרים הנעשים בסוף הניתוח כדי לסגור את החתך הקרניתי או על מנת לבצע כוונון עדין של האסטיגמציה, עלולים לעוות את פני השטח הקרניתיים תוך כדי שינוי איכות הראייה. תפרים חזקים מדי או במיקום אלכסוני ולא צנטריפטלי עלולים להוביל לאבנורמליות במבנה הכיפתי של הקרנית, דבר שיכול לשנות את איכות הראייה. יש להסיר תפרים שמוקמו באופן לא נכון, לעיתים מהר ככל האפשר.
כוויה בקרנית
מצב בו נוצרת כוויה קרניתית הינו נדיר מאד בגלל התפתחויות טכנולוגיות ניכרות במכשירי הפאקואמולסיפיקציה (הטכניקה המשמשת להמסת והסרת העדשה בשאיבה). אולם למרות העובדה שזו התרחשות נדירה, יתכן מצב בו הפצע הקרניתי נצרב ונכווה על ידי ציוד ישן יותר שעדיין נמצא בשימוש. כאשר העדשה קשה במיוחד, או כאשר משתמשים בחומר בעל תכונות צמיגיות ואלסטיות גבוהות כמו למשל Healon 5. הבעיה יכולה להופיע גם כאשר התעלה הקרניתית ארוכה באופן יוצא דופן ועם זמני ניתוח ארוכים.
לאחר שנוצרה כוייה, נסיגת הקרנית תהיה אבנורמלית ותהיינה בעיות בסגירת החתך הקרניתי ויצירה בלתי נמנעת של אסטיגמציה גבוהה.
התדרדרות פונקציונלית של השכבה האנדותליאלית (שכבת תאי הציפוי)
ניתוח "מושלם" לא תמיד יניב תוצאה וויזואלית מצוינת. לפעמים, אפילו כאשר יש לניתוח תוצאה אופטימלית, יכולה להיות בצקת קרניתית עקב חסר ותפקוד לקוי של תאי אנדותל הקרנית ובעקבותיה, עלולה להיות קרטופטיה שלפוחיתית (bullous keratopathy) בלתי הפיכה.
בדיקה קפדנית של המטופל לפני הניתוח היא חיונית כדי לאמוד את הסיכונים הניתוחיים ולהפיג את האמונה הנפוצה שניתוח קטרקט זו פרוצדורה קצרה וחלקה. בדיקה במנורת סדק, ובחלק מהמטופלים ספירת תאים אנדותליאליים ומדידת עובי הקרנית הם צעדים חיוניים לפני הניתוח. במידה ונמצאת גוטטה או דיסטרופיה אנדותליאלית קרניתית, המנתח חייב ליידע את המטופל לגבי הסיכון הגבוה של התדרדרות פונקציונלית של הקרנית אחרי הניתוח. על מנת להפחית את הנזק הקרניתי, אפשר להשתמש בחומרים ויסקואלסטיים במהלך הניתוח, כמו כן אפשר להשתמש בתמיסת מלח מאוזנת מועשרת (BSS פלוס) כדי למזער טראומה אנדותליאלית; יש להשתמש בציוד פאקו כשהוא פולט אנרגיית אולטרסאונד נמוכה מאד. לדוגמה, מערכת OZIL עם פאקו אינטליגנטי יכולה לעצור או למנוע את השימוש באולטרסאונד קלאסי העלול לפגוע בתאי האנדותל של הקרנית.
איכות ראייה ירודה: עין יבשה
סינדרום העין היבשה הינו פתולוגיה רבת-גורמים של מסך הדמעות ופני השטח של העין או אי-יציבות של מסך הדמעות עם נזק פוטנציאלי לפני השטח של העין, המדוּוח כאי-נוחות בעין והפרעות ראייה. תופעה זו קשורה לעיתים בהיפראוסמולריות של מסך הדמעות ודלקת של פני השטח של העין. הגדרה זו של עין יבשה, נקבעה על ידי "הסדנה הבינלאומית של עין יבשה". לכלשעצמה, עין יבשה כרונית אינה מהווה קונטרה-אינדיקציה לניתוח קטרקט.
בעיות במסך הדמעות הן חשובות, במיוחד אצל מטופלים המעוניינים בהשתלת עדשות פרמיום תוך עיניות כדי להקטין את תלותם במשקפיים. למרבה המזל, עבור מטופלים רבים התגברות תופעת העין היבשה אחרי הניתוח אינה בעיה רצינית והיא נסבלת די טוב במונחים של ראייה ומונחים סימפטומטיים. בכל אופן, מטופלים עם הפרעות של מסך הדמעות חייבים בטיפול בבעיה לפני הניתוח ויש לידעם שהסימפטומים עלולים להיות גרועים יותר אחרי הניתוח.
במשך תהליך ההערכה חיוני לשקול אבנורמליות עיניות ונוכחות פתולוגיות מערכתיות הנובעות מהן היכולות להקצין את הסימפטומים. תנאים אלו כוללים את סינדרום סטיבנס-ג'ונסון, זאבת, סינדרום סיוֹגרן, דלקת פרקים, סרקואידוסיס וכו'.
לגבי פתולוגיות של העפעפיים, מומלץ לבדוק את כמות הדמעות, את נפחו של מניסקוס הדמעות ואפקט התלמים שלו, ולשים לב לצורת שולי העפעף; המנתח צריך לבדוק גם דיספונקציות של הבלוטות המייבומיאניות, נוכחות דלקת עפעפיים (blepharitis), ויצירת צווארונים של קרטין סביב בסיס הריסים. הגורמים להפרעה בשכבת הדמעות יכולים להיות עקב הפרעה במרכיב המימי, הליפידי או המוציני של מסך הדמעות ולעיתים הגורמים משולבים זה בזה. שינויים בבלוטות המיבומיאניות ונוכחות דלקת עפעפיים כרונית מהווים סימנים של מסך דמעות החסר את המרכיב הליפידי. הליפידים מאטים את אידוי המרכיב המימי של הדמעות.
העדר ליפידים מוביל לאידוי מוגבר ואוסמולריות מוגברת של הדמעות. פירוש הדבר נפח קטן יותר של דמעות, הגברה בצריבה ובתחושת גוף זר, דלקת כרונית והתדרדרות באיכות הראייה.
אבנורמליות במיקום העדשה התוך-עינית (מירכוז, אופטיק וכו')
עדשות תוך עיניות ממלאות תפקיד חיוני בראייה של המטופל לאחר ניתוח קטרקט ותורמות תרומה גדולה לאיכות הראייה. העדשה התוך עינית המושתלת יכולה להשפיע על אסטיגמציה, על המרכיב המולטיפוקלי או על תיקון אברציה ספרית-קרניתית. במילים אחרות, סוג העדשה התוך עינית המושתלת ישנה באופן משמעותי את איכות התוצאה הרפרקטיבית.
אנו נאמוד עדשה תוך עינית סטנדרטית בת חלק אחד באמצעות אופטיקה ספרית. התוצאה הרפרקטיבית תהיה תלויה בטעות הרפרקטיבית השאריתית של המטופל וכמות האסטיגמציה הקיימת תקבע את הצורך במשקפיים לראייה לרחוק. כאשר גודל האישון הסטנדרטי אינו גדול, התוצאה הרפרקטיבית תהיה טובה עם שביעות רצון של המטופל.
אם האישון הוא גדול, בחירת עדשה תוך עינית אספרית תביא לשיפור משמעותי יותר באיכות הראייה לעומת עדשה ספרית, במיוחד בלילה (לדוגמה, בנהיגה). הגישות לתיקון אברציה ספרית-קרניתית חיובית שפותחו על ידי חברות שונות הן מגוונות. מכל מקום, כל העדשות האספריות מספקות תוצאות ראייה מצוינות.
במקרים של חוסר מירכוז חמור של העדשה התוך עינית, בייחוד אם החלק המרכזי של העדשה (האופטיק) אינו נמצא בשדה האישון גם כאשר מתרחשת התרחבות פיזיולוגית של האישון, המטופל יבחין בהפרעות ראייה, בעיקר בנוכחות קומה (הנגרמת על ידי העדר מרכוז של העדשה ועל ידי הופעת חלקים הקפיים של העדשה התוך עינית בציר הראייה). כתוצאה מכך, תווצר דיספוטופסיה הנגרמת על ידי קצה העדשה וליקויים הנוצרים על ידי חלקי האישון שלא "כוסו" על ידי העדשה.
יציאת העדשה ממרכוז במידה ניכרת מהווה בעיה ניכרת, ללא קשר לסוג העדשה. מכל מקום, כשהעדשה יוצאת ממרכוז במידה מועטה, השתלת שתל נקי מליקויים אופטים יניב תוצאה רפרקטיבית טובה יותר לעומת עדשות ספריות נורמליות. דבר זה מתרחש מפני שעם עדשות רגילות ועדשות היפר-ספריות (כדוריות), כל יציאה ממרכוז מובילה ליצירת קומה.
הפרעה אופטית מסוג קומה נמדדת לפני הניתוח
כאשר כדוריות קרניתיות חוברות לעדשה היפר-כדורית, המרכז האופטי של הקרנית ושל העדשה חייבים להיות חופפים כדי למנוע תופעת קומה. יחד עם זאת, העין אינה מערכת וויזואלית ממורכזת היטב מפני שהציר הוויזואלי והציר האופטי לא חופפים. כאשר עדשה ממורכזת בשק הקפסולרי, יכול להיות שהיא לא תהיה ממורכזת על הציר הוויזואלי, דבר המוביל למידה מועטה של קומה שיכולה להתווסף או להיות מופחתת מהקומה הפיזיולוגית של הקרנית. כתוצאה מכך, אנו יכולים לסכם שעדשות היפר-כדוריות ועדשות כדוריות נורמליות יכולות להוביל לקומה. עם העדר מירכוזים ברמות גבוהות יותר, הליקויים הנגרמים על ידי עדשות היפר-כדוריות יכולים לחרוג מאלו של עדשות כדוריות נורמליות והם גדולים יותר מאלו הנגרמים על ידי עדשות כדוריות ניטרליות.
יציאת העדשה ממרכוז אחראית לירידות ניכרות באיכות הראייה עם עדשות מולטיפוקליות ועדשות טוריות. לצורך ביצוע נכון, עדשות מולטיפוקליות (עדשות דיפרקטיביות ועדשות רקפרקטיביות) זקוקות למרכוז מושלם על הציר הוויזואלי.
כל מיקום אבנורמלי של סוג זה של עדשה יסכן תוצאה ניתוחית טובה, עם הילות וברק ואובדן במרכיב המולטיפוקלי.
לבסוף, הביצועים של עדשות טוריות יכול להיות מושפע מאד מיציאה ממרכוז. מאד לא סביר שעדשה לא ממורכזת תשמור על האוריינטציה שהמנתח התכוון אליה. עם יציאה ממרכוז או רוטציה של עדשה טורית, הסכנה היא שהרוטציה תחרוג מהטולרנס ב-5 מעלות, תוך גרימת אסטיגמציה אלכסונית אשר תפגע קשות באיכות הראייה.
גורמים אחרים היכולים להוביל לירידת איכות הראייה הם נוכחות שריטות קטנות על החלק המרכזי, (האופטיק) של העדשה, הנגרמות מטיפול לא נכון בעדשה. תופעה זו יותר משמעותית ככל שהשינויים האופטיים שנוצרים יותר מרכזיים, וחשיבותם קריטית כאשר מדובר בעדשות מולטיפוקליות.
אפילו קפסולורקסיס לא ממורכז יכול לשנות את המיקום הנכון של העדשה בשק ולשנות את הכיווץ הנכון שלו.
שינויים בשקיפות הקפסולה האחורית ובעיות בזגוגית
אי אפשר להתעלם מעכירות משנית של הקפסולה האחורית כאחת הסיבות לירידה באיכות הראייה. אף על פי שהשוליים המרובעים של הדור האחרון של עדשות תוך עיניות תוכננו כך שימנעו נדידת תאים, עכירות של הקפסולה האחורית (PCO) עדיין מתרחשת כיום ויכולה להשפיע מאד על איכות הראייה.
עכירות הקפסולה האחורית, קטרקט משני
קטרקט משני (PCO) הוא אחת התופעות השכיחות ביותר אחרי ניתוח קטרקט. הוא מופיע אצל כ-50% מהמטופלים תוך שנתיים-שלוש אחרי הניתוח. קטרקט משני נגרם על ידי נוכחות של תאים אפיתליאליים בשק הקפסולרי המשגשגים, נודדים ועוברים טרנספורמציה למיופיברובלסטיים. תאים אלו מובילים לדפורמציות קטנות של הקפסולה האחורית, שגשוג תאים ויצירת פניני אלשינג (Elsching pearls-מבנים בצורת אשכולות שקופים הנוצרים משגשוג תאי עדשה אפיתליאליים). התאים הללו נמצאים בהקף הקפסולה של העדשה אחרי הוצאת קטרקט). צברי תאים אילו משנים את שקיפות המדיה האופטית כאשר הם נודדים למרכז הקפסולה, ומורידים את איכות הראייה בצורה אקספוננציאלית בעקבות שינויים באיכות העברת האור דרך העדשה.
למעשה, שטחים צפופים קטנים של תאים במיקומים אסימטריים על פני השטח האחוריים של העדשה יכולים לגרום לשבירת קרני האור ושינוי המיקוד בגלל שינוי במדד הרפרקטיבי. צברי התאים הללו עלולים ליצור אברציות מסוג "קומות" קטנות וכתוצאה מכך יצירת אסטיגמציה. חשוב לקחת בחשבון שאפילו השינויים המינימליים ביותר בשקיפות הקפסולה יכולים להפחית את חדות הראייה מפני שהם גורמים להפחתה בכושר העברת האור של העדשה. בנסיבות אלו, מטופלים עם עדשות מולטיפוקליות יכולים להבחין בירידה בראייה עקב קטרקט משני מוקדם יותר בגלל שמראש למטופלים עם עדשות כאילו קיימת מגבלה ברגישות לקונטרסט הנגרמת על ידי העדשה עצמה.
אפשר להשתמש בלייזר מסוג יאג לייזר (Nd:YAG) כדי לטפל בעכירות משנית של הקפסולה. טיפול זה מאפשר לשקם את שקיפות המדיה אצל מטופלים עם עכירות של הקפסולה האחורית. טיפול זה חייב להתבצע בתשומת לב ודיוק מירביים. חשוב לווסת בזהירות את כוח הלייזר מכיוון שלייזר לא מפוקס עלול לפגוע בצד האחורי או הקדמי ביחס להמטרה ולפגוע במבנים סמוכים. טעויות במיקוד הקרן עלולות להוביל ליצירת נקודות (pits) וסדקים זעירים באופטיק של העדשה הנגרמים על ידי גלי חום וגלי הלם אקוסטיים הנוצרים על ידי הלייזר. נקודות מרכזיות וסדקים בעדשה עלולים לגרום להפרעות ראייה שהמטופל יבחין בהן.
עכירויות זגוגית
גופים זגוגיים ניידים, הידועים גם כ"floaters" הם מרבצים במגוון גדלים, צורות ויכולת תנועה בתוך זגוגית העין, שהיא חומר שקוף באופן נורמלי. אצל אנשים צעירים הזגוגית שקופה לחלוטין, אך ככל שהאדם מתבגר מתפתחים בהדרגה שטחים לא הומוגניים בזגוגית העין שיכולים להיות רבים. הגופים הזגוגיים הניידים נוצרים בדרך כלל מתהליכי ניוון של גוף הזגוגית. המטופל מבחין ב-floaters בגלל הצללים שהם מטילים כאשר הם נמצאים בדרכה של קרן אור, או לחילופין בגלל תהליכים אופטיים דפרקטיביים שהם יוצרים. הגופים הצפים בזגוגית יכולים להופיע לבד או בקבוצות בשדה הראייה. באופן שכיח הם מופיעים כנקודות, חוטים או מבנים דמויי קורי עכביש הצפים לפני עינו של המטופל. גופים צפים אלו קיימים בתוך העין. הם לא אשליות אופטיות אלא תופעות אנדופטיות אמיתיות.
הגופים הזגוגיים הניידים תלויים בזגוגית ובאופן נורמלי עוקבים אחרי כיוון תנועות העין. כאשר המטופל מבחין בהם, האינסטינקט הראשוני שלו יהיה לנסות להסתכל עליהם ישירות. התבוננות ישירה בגופים הצפים תהיה קשה לביצוע מכיוון שיש קושי ניכר להתמיד ולהתמקד באזור פריפרי של שדה הראייה. התנהגות ה-floaters דומה לפעמים לחרקים קטנים מעופפים. הם לא נראים תמיד אבל יהיו נראים יותר בתנאי תאורה ספציפיים כאשר הם ממוקמים בין אלומת האור לרשתית המרכזית, הם מקרינים את צילם על שדה הראיה המרכזי. כאשר הם ממוקמים במיקום פריפרי, ותחת תנאי תאורה דלה, תהליך הסתגלות עצבית יהפוך אותם אותם ל"בלתי נראים". לעומת זאת, הם יהיו ברורים בתנאי תאורה חזקה עם רקע מאד הומוגני – לדוגמה, כאשר המטופל מסתכל בשמים כחולים בהירים או קיר לבן מואר באור בהיר.
סוג זה של פתולוגיה נובע בעיקר מהתנוונות סיבית של הזגוגית והצטברות של משקעי חלבון שנוצרו לאורך השנים הלכודים בתוך הזגוגית. הם מטרידים לא רק מטופלים מבוגרים אלא יכולים לפגוע גם באנשים צעירים יותר, במיוחד עם קוצר ראייה. לעיתים קרובות, אבחנת המטופל ב- floatersנצפית יותר לאחר ניתוח קטרקט. עצם החלפת העדשה העכורה בעדשה מלאכותית, מובילה לתחושה כי ראיית ה- floaters ניכרת יותר. המטופל עלול לדווח שהוא לא שם לב אליהם קודם לכן, או אם כן ראה אותם לפני כן, הם לא היו בולטים כמו לאחר ניתוח הקטרקט. מכיוון שהגופים הצפים בשדה הראייה יהיו יותר ברורים אחרי הניתוח, המטופל יכול לחשוב כי מדובר בסיבוך של הניתוח.
הגופים הצפים יכולים לגרום לשבירת קרני האור ולטישטוש זמני של ראיית המטופל עד שהם זזים ומשנים מיקומם לאזור אחר בתוך העין. כשה- floatersקטנים, במהלך תהליך הסתגלות לאחר ההניתוח, המוח יתאים את עצמו למצב זה ויתעלם מהם בסופו של דבר. מכל מקום, עבור חלק מהמטופלים כמעט בלתי אפשרי להתעלם לחלוטין מהגופים הגדולים הנמצאים בשדה הראייה. אך למרות זאת, בדרך כלל לא תהיה ל- floaters השפעה מתמדת על איכות הראייה והראייה תשתפר עם הזמן בדרך כלל.
אסטרואיד היאלוזיס
אצל מטופלים אחדים יכולות להיווצר צורות מונוקולריות של גופים זגוגיים צפופים, בדומה לגרגרי חול. צפיפותם משתנה והם צפים בגוף הזגוגית. אלו הם משקעי סידן ותרכובות שומן לא מסיסות הקשורות ברשת חומצה היאלורונית. שינויים אלו נקראים וויטראופתיה אסטרואידית או היאלוזיס. זה מצב אופייני למטופלים מבוגרים, מעל גיל 60, ופי שניים יותר שכיחה בגברים.
אסטרואיד היאלוזיס הוא תהליך ניווני הנגרם על ידי התעבות של משקעי שומנים וסידן בתוך הזגוגית. הסיבה להיווצרותם עדיין אינה ברורה. יתכן שמצב זה נובע מהזדקנות הקולגן או דה-פולריזציה של החומצה ההיאלורונית בג'ל הזגוגית. הגרגירים המרובים הצהובים-לבנים (בקוטר בין 0.01-0.1 מ"מ) נעים עם תנועות העין וממשיכים לעיתים בגלים של תנועה גם לאחר שהעין נעצרה. למרות שהמטופל מבחין בהם לעיתים נדירות בלבד, רופא העיניים יכול לראות שהם חוסמים ראייה תקינה של הרשתית בבדיקת הפונדוס (קרקעית). מצב קליני זה אינו קשור בעלייה בשכיחות היפרדות רשתית או בטעויות רפרקטיביות. באוכלוסיה הלבנה, שכיחות ההיאלוזיס האסטרואידי היא 1-2%, ו-10% מתוכם הם דו-צדדיים. כפי שצוין לעיל, היאלוזיס אסטרואידי הוא מצב שפיר אך לעיתים הוא קשור עם סוכרת, לחץ דם גבוה, דיסליפידמיה וארטריוסקלרוזיס. נדיר שמצב זה אחראי לירידה משמעותית באיכות הראייה. כשיש שינויים צפופים בזגוגית הממוקמים בחזית ובציר הראייה, (מאחורי העדשה), יכולה להיות ירידת ראייה משמעותית. במקרה זה יכול להיות שיהיה צורך בהסרת הזגוגית כדי לשקם את שקיפות הזגוגית הפיזיולוגית. פתולוגיה זו בדרך כלל אינה אחראית לבעיות ראייה רציניות דיין עד כדי השפעה באופן חמור על איכות הראייה.
מחקר רטרוספקטיבי על מטופלים שעברו ניתוח קטרקט והיו זקוקים לניתוח וויטראורטינלי כדי לטפל בהפרעות ראייה הקשורות באבנורמליות בזגוגית, הראה כי 17% מהמקרים היו קשורים עם אסטרואיד היאלוזיס וניתוק אחורי של הזגוגית. פירוש הדבר שנדיר שמצב זה נמצא במתאם עם ירידה באיכות הראייה. יש להדגיש כי השתלת עדשה מולטיפוקלית אצל מטופלים עם סוג זה של אבנורמליות אינה מומלצת. סוג זה של עדשה יכול להגביר ירידה ברגישות לקונטרסט שקיימת כבר במידה מסוימת אצל מטופלים עם סוג זה של עכירות בזגוגית.
רשתית
שינויים במקולה ממלאים תפקיד חשוב בהפרעה לביצועי הראייה של העין. לכן המנתח חייב לבצע בדיקות קפדניות לפני ניתוח, לעיתים אף עם בדיקות משניות כמו OCT ואנגיגרפיה עם פלואורסצאין (FA), כדי לשלול נוכחות פתולוגיה, כמו למשל ניוון מקולרי, ממברנה אפירטינלית, או מקולופתיה אצל מטופלים סוכרתיים. הערכה מדויקת של פתולוגיות אלו חיונית כאשר שוקלים השתלת עדשה תוך עינית המתקנת פרסביופיה.
כנזכר לעיל בפירוט, עדשות מולטיפוקליות (חוץ מעדשות מסתגלות- אקומודטיביות) אחראיות לירידה ברגישות לקונטרסט, פרמטר שקיים בגלל המכניזם של עדשות מולטיפוקליות. מסיבה זו, כשיש שינויים במקולה הכוללים דרוזנים קשים ורכים, שינויים בפיגמנט אפיתליום הרשתית, אטרופיה גיאוגרפית, ממברנה אפירטינלית, או מטופלים עם רטינופתיה סוכרתית - ההשתלה של עדשה מולטיפוקלית אינה מומלצת.
במקולופתיה, אובדן חדות הראייה והרגישות לקונטרסט יכולים למנוע מהמטופל מלבצע את שגרת יומו, כמו לזהות פנים, לקרוא ולנהוג, דבר הגורם לירידה חמורה באיכות החיים של המטופל.האופציה היחידה בתנאים אלו היא השתלת עדשה תוך עינית שלא תגרום לירידה ברגישות לקונטרסט או התדרדרות באיכות הראייה.
ירידה של 25% ברגישות לקונטרסט יכולה להקטין משמעותית את הראות בנהיגת לילה ואת זמני התגובה.
ירידה של 50% ברגישות לקונטרסט וחדות הראייה אצל מטופלים מעל גיל 65 קשורה בסבירות של פי 3-5 שיהיו למטופל בעיות בביצוע מטלות שגרתיות, ללא קשר לאובדן חדות ראייה.
ירידה של 90% ברגישות לקונטרסט מהווה קריטריון למגבלה קשה בראייה.
בראייה נורמלית, לעומת זאת, ירידה של פי עשר ברגישות לקונטרסט תהיה אחראית רק לירידה של פי שתים ביכולת הקריאה.
בדיקת רגישות לקונטרסט יכולה להדגים ירידה בביצועי ראייה שלא יאובחנו באופן נורמלי במדידות חדות ראייה. מנתחים ערים לעובדה שהתנוונות מקולרית תלוית-גיל מובילה לירידה ברגישות לקונטרסט, אפילו בשלבים הראשוניים, וככל שההתנוונות המקולרית תלוית הגיל מתקדמת, הרגישות לקונטרסט יורדת. מצב זה דומה למטופלים עם רטינופתיה סוכרתית. רגישות לקונטרסט יורדת אצל מטופלים סוכרתיים בהשוואה למטופלים בריאים ואצל סוכרתיים עם רטינופתיה בהשוואה לסוכרתיים ללא רטינופתיה.
בתנאים אלו, המנתח צריך להסביר למטופל שהשתלת עדשה תוך עינית מונופוקלית תביא לראייה יותר טובה אשר תשמר לתקופה ארוכה יותר. למטופלים אילו לא כדאי להוסיף מרכיב נוסף הגורם להתדרדרות באיכות התמונה שמתקבלת על הרשתית הקשורה במרכיב המולטיפוקלי של העדשה. התדרדרות הראייה האפשרית המתרחשת לאורך השנים תהיה אך ורק בגלל הירידה במצב הרשתית ולא יהיה לה קשר לתכונות אופטיות של העדשה.
חשוב לקחת בחשבון כי ירידה אחידה של 50% ברגישות הנגרמת על ידי השתלת עדשה מולטיפוקלית מתקבלת די טוב אצל מטופלים בריאים ללא בעיות מקולריות. כאשר מצב זה מתחבר לירידה ברגישות הנוירו-רטינלית הנגרמת אצל מטופל עם מקולופתיה, האפקט הנוסף של שני הגורמים לאבנורמליות ייצור ירידה תיאורטית ברגישות לקונטרסט של כ- 75%. במצב זה, איכות הראייה של המטופל וביצועיו בתחום הראייה נפגעים באופן חמור ושגרת הפעילות היומיומית תושפע מכך.
מטופלים עם מקולופתיה יכולים להפיק תועלת מניתוח קטרקט אפילו כאשר חדות הראייה שלהם לא משתפרת. אובדן רגישות לקונטרסט הנגרמת על ידי הקטרקט תתווסף לאבנורמליות המקולריות. באופן זה, השתלת עדשה מונופוקלית יכולה לשפר את ביצועי הראייה בתדירויות אור בינוניות, אפילו כאשר שינויים במקולה פגעו כבר לחלוטין בראייה של תדירויות גבוהות יותר (ראייה של פרטים קטנים). השתלת עדשה מונופוקלית אספרית, עם יכולת גדולה יותר להעביר דמויות מדוייקות לרשתית, עשויה להוביל לשיפור ראייה גדול יותר.
עצב הראייה
שינויים בעצב הראייה, ובמערכת הראייה המרכזית בכלל, אחראים לירידה בחדות הראייה. כאשר המנתח מתכנן ניתוח קטרקט, הבדיקות הכמותיות של היבטים פונקציונליים של מערכת הראייה, כמו מדידת ראייה ורגישות לקונטרסט, לא יכולות לבטא פרמטר אמיתי היכול להראות את מצב הבריאות של המערכת הנוירו-רטינלית. זאת בגלל שכאשר איכות העברת האור דרך העדשה נפגע – מצב הנגרם מנוכחות קטרקט – הוא אחראי לירידה בפונקציית הראייה. מסיבה זו, בהערכת ההחלמה לאחר הניתוח, ובמיוחד כאשר המנתח תכנן השתלת עדשה תוך עינית מולטיפוקלית, הוא צריך לבסס את החלטתו על ההיסטוריה הקלינית של המטופל כדי לשלול פתולוגיות של עצב הראייה ועל תוצאות בדיקות נוספות שישללו שינויים בעובי סיבי העצבים הפריפאפילרים כפי שצויין קודם לכן ביחס לתפקוד מקולרי, האחראית לירידה ברגישות לקונטרסט, אפילו פתולוגיות של העצב האופטי/קומפלקס מערכת העצבים המרכזית יכולים להיפגע מתוצאות הצפויות מניתוח קטרקט.
גלאוקומה או היסטוריה של דלקת בעצב (אופטיק נאוריטיס) צריכות להנחות את המנתח להקדיש תשומת לב מירבית לבדיקת תפקודו של העצב האופטי.
ירידה בעובי שכבת הסיב של העצב הרטינלי (סיבי העצב הפריפאפילרי) מהווה סימן לשינוי בביצועיו של העצב. שדה ראייה יכול לספק מידע רב-ערך לא רק על נוכחותה של פתולוגיה, אלא גם על התפתחותה.
ידוע כי שעדשות תוך עיניות מולטיפוקליות עם טכנולוגיה רפרקטיבית ודיפרקטיבית גורמות לירידה ברגישות לקונטרסט, ביחוד תחת תנאים מֶזוֹפיים ומשפיעות על ראייה לקרוב בניגוד לראייה למרחק.
אין מספיק מידע זמין בספרות לגבי שימוש בעדשות מולטיפוקליות אצל חולי גלאוקומה. יחד עם זאת, השימוש בהן במקרים נבחרים עם ראייה יציבה וללא פגם בשדה הראייה עשוי להביא לראייה טובה.
ככל הנראה עדשות תוך עיניות אספריות עדיפות למטופלים אלו, למרות שניתן להשתיל עדשות תוך עיניות מולטיפוקליות אצל מטופלים עם גלאוקומה שנבחרו בקפידה, עם תוצאות טובות.
המנתח חייב לבחור את המטופלים בקפידה, כלומר מטופלים עם איזון ובקרה מושלמים של הלחץ התוך-עיני, עם שדה עדכני מהשנה האחרוינה לפחות וללא פגם משמעותי בשדה הראייה.
אין להשתיל סוג זה של עדשה למטופל עם נזק חמור או התדרדרות מתקדמת של שדה הראייה ולחץ תוך עיני שאינו נשלט. בדיקת שדה הראייה בחולי גלאוקומה עם עדשה מולטיפוקלית תוך עינית מושתלת דורשת תשומת לב מיוחדת. חולים אלו זקוקים לתיקון ראייה לקרוב במהלך ביצוע הבדיקות (למרות נוכחותן של עדשות מולטיפוקליות), דבר שיאפשר למנתח להעריך את הרגישות לקונטרסט של המיקוד לרחוק, שבדרך כלל מקבל חלק גדול יותר של חלוקת האור.
יתר על כן, כאשר מטופל עם גלאוקומה מבצע בדיקת שדה ראייה, המנתח עשוי להבחין בשינויים כגון ירידה קטנה בערך הסף של שדה הראייה. על המנתח לצפות מראש לירידה אפשרית (1 או 2 dB) בסקלה של גווני אפור, בסטייה הכוללת ובסטייה הממוצעת במדידה הפרימטרית הסטנדרטית הממוחשבת.
ראייה דו-עינית
ראייה דו-עינית מהווה שיקול חשוב עד מאד בניתוח קטרקט והינה גורם חשוב בבחירת סוג העדשה התוך עינית שתבחר להשתלה. בעידן שלפני העדשות המולטיפוקלית, כאשר מנתחים ניסו להפיק תוצאה פסאודו-מולטיפוקלית עם עדשות מונופוקליות בתצורה של מונווויז'ן (כשעדשה אחת מתקנת ראייה למרחק והשנייה מתקנת ראייה לקרוב), הראייה הדו-עינית הרגילה השתנתה. ההתפתחות של עדשות מולטיפוקליות עם פונקציות שונות ורמות נוספות שונות לראייה לקרוב ולמרחק ביניים הובילה את המנתחים באופן בלתי נמנע להתנסות בערבוב והתאמה של עדשות (Mix and Match) כדי לשפר את הראיה הדו-עינית ואת ביצועי ראייה לכל המרחקים.
כאשר שוקלים שילובים של עדשות עם מנגנוני פעולה שונים, המנתח חייב להחליט על אלו פרמטרים אפשר לותר בבטחה. ראייה דו-עינית מושלמת (עיניים מתוקנות עם אותן עדשות ועם אותה תשבורת שאריתית) כרוכה בשינוי בעומק המוקד, ובצורך במשקפיים בנסיבות מסוימות (אפילו כאשר עדשות מולטיפוקליות הושתלו כבר). ראייה מושלמת בכל מרחק דורשת תשבורת מדוייקה במונחים של ראייה דו-עינית ולתהליך בו המוח מחבר את המידע שהוא מקבל מעין ימין ומעין שמאל למרחק קצר. במידה והראייה הדו עינית אינה מושלמת, מתרחש אובדן סטראופסיס (ראיית עומק) וקצב הקריאה יהיה איטי יותר.
התהליך בו המוח מחבר את המידע שהוא מקבל מעין ימין ועין שמאל – binocular summation – הוא השם שניתן לתופעה המאפשרת ביצעי ראייה טובים יותר למרחק קרוב ורחוק כאחד, כאשר שתי העיניים ממוקדות באותה מטרה. גירוי סימטרי בשתי העיניים יתן ביצועי ראייה שיהיו טובים יותר מקליטת מידע הנובע מקבלת גירוי מעין אחת בלבד.
במצב של מונוויז'ן, המטופל משתמש בעין אחת למרחק ובשנייה לקרוב. יחד עם זאת, בעדשות מולטיפוקליות, לשתי העיניים יש ראייה טובה למרחק, עם וריאציות במוקד העומק לראייה לקרוב.