תסמונת הפסאודואקספוליאציה
ניתוחי קטרקט ותסמונת הפסאודואקספוליאציה
תסמונת הפסאודואקספוליאציה (PEX Syndrome) היא תסמונת המוכרת מזה שנים רבות ולמרות זאת עד היום עדיין חוקרים את התבטאות המחלה.
PEX היא פתולוגיה מערכתית תלוית-גיל. היא נגרמת מיצירת והצטברות של חומר סיבי דקיק אבנורמלי באזור החוץ-תאי ברקמות שונות בגוף.
בעין, סינדרום זה משפיע על כל המקטע הקדמי, כולל הלחמית והרקמות סביב העין. PEX מאופיין בהצטברות שכבות של חומר עמילואידי על פני החלק הקדמי של קפסולת העדשה, הגוף הציליארי, הזונולות, שולי הקשתית, אנדותל הקרנית, הזגוגית הקדמית והרשת הטרבקולרית. PEX קשור לגלאוקומה וקטרקט אשר שכיחים יותר אצל מטופלים אלו.
נכון להיום, תסמונת זו עדיין לא מוגדרת בשלמותה ויש טווח של ביטויים קליניים אפשריים. חומר סיבי דומה לזה שנצפה בעין, מופיע בעור וגם ברקמות חיבור פנימיות בלב, ריאות, כבד, כליה וקרום המוח. מספר חוקרים הניחו שהמיקומים הרבים בהם נוכח חומר זה מצביע על מקומות ייצור רבים. המונח pseudoexfoliation הוצע כדי להבדיל את PEX מפתולוגיה אחרת המכונה exfoliation של העדשה הטבעית, המתרחשת בעיניים העוברות חשיפה ארוכה לטמפרטורות גבוהות (למשל, אצל נפחי זכוכית).
אפידמיולוגיה
שכיחות PEX באוכלוסייה הכללית
PEX נצפה בכל האוכלוסיות והגזעים. יחד עם זאת, השכיחות משתנה מאד ויכולים להיות הבדלים משמעותיים בין אוכלוסייה אחת לשנייה. לדוגמה, באוכלוסיית האינואיטים האסקימוסים בגרינלנד, השכיחות קרובה לאפס, ואצל שבט הנַבָחו האינדיאני השכיחות היא 38%.
השכיחות באוכלוסייה או מדינה מסוימת יכולה להשתנות עד פי שלוש לפי סקרים שונים בהתאם למספר נושאים: גיל, מין, גורמים תורשתיים, גורמים סביבתיים, קריטריונים קליניים המשמשים לאבחון, ויכולתו של המסתכל לאבחן מקרים בשלב מוקדם. שכיחות PEX עולה אצל מטופלים מעל גיל 50, עם לחץ תוך עיני גבוה, וכאלה שעברו ניתוח גלאוקומה או סובלים מגלאוקומה מתקדמת.
גורמים הקשורים לעיתים קרובות עם תסמונת PEX
גיל
כל המאמרים מדווחים על גידול תלוי-גיל במקרי PEX. הגידול כל כך פרופורציוני לגיל כך שפורסיוס ועמיתיו העריכו שהשכיחות אצל מטופלים מעל גיל 50 מוכפלת בכל עשור. הגידול בשכיחות PEX אצל מטופלים מעל גיל 50 אושרה לאחרונה על ידי מחקר יפני.
מין
לא נצפתה דומיננטיות של גברים או של נשים ביחס ל-PEX. אולם, בגלל הנטייה של נשים לחיות יותר שנים מגברים, יש אצלן המצאות גבוהה יותר של המצב.
גורמים תורשתיים
לא הוגדר דפוס תורשתי ברור, למרות שהחקרים סבורים שקיימת תורשה אָוּטוֹזומלית דומיננטיות עם חדירות משתנה (של כרומוזום אל-מיני). Aasved דיווח על שכיחות של 9.4% אצל 25 משפחות שיש בהן PEX, לעומת 1% של קבוצות הביקורת. בתת-קבוצה של האוכלוסייה הפינית, Forsman ועמיתיו העריכות שאחוז הצאצאים עם PEX היה 16% אם היה PEX להורה אחד, ו-18% אם לשני ההורים היה PEX.
שני מחקרים של גנטיקה מולקולרית התמקדו בהיבטים התורשתיים של פתולוגיה זו. למרות שהתוצאות לא היו חד-משמעיות, שני מחקרים אלו תרמו להבנה של הגנטיקה המולקולרית של PEX, צעד חשוב בפיתוח טיפול אפשרי בסינדרום עם תרפיה גֶנטית. אחד המחקרים האלו הדגים ש-PEX קשור עם פולימורפיזם של נוקלאוטיד בודד באזור 15q24.1, ובמחקר חדיש יותר התגלו שני אזורי פולימורפיזים באקסון 1 של הגן LOXL1. יש לציין שהגן LOXL1 מייצר חלבון המזרז את יצירת סיבי אלסטין, המזוהים כאחר המרכיבים העיקריים של PEX. עשרים וחמישה אחוזים מהאוכלוסייה הכללית היא הומוזיגוטית להפלוטיפ גנטי בסיכון גבוה, עם סבירות לפיתוח PEX פי 100 יותר מאשר אצל מטופלים עם הפלוטיפ בסיכון נמוך. מחקר אחר, שהוגבל לקבוצה ספציפית (תושבי קבוצת האיים הפיניים, כפי הנראה עם אחוז גבוה יותר של קרובים בעלי קרבת דם לעומת האוכלוסייה הכללית), הדגים סבירות גבוהה יותר של PEX עם קשר ללוקוס הגנטי 18q12.1-21.33 וסבירות סטטיסטית נמוכה יותר של קשר גנטי עם הכרומוזומים 2q, 17p, ו-19q.
מעורבות חד- ודו-עינית
לפי Ritch & Schlozer-Shrehardt, המונח PEX חד-צדדי אינו נכון. וזאת משום שכמעט בכל המקרים שנבדקו בביופסיה, נצפו שינויים הקשורים ל-PEX בעיניים שהיו בריאות מכל היבט אחר. לכן נכון יותר לדבר על אסימטריה. תדירות PEX דו-צדדי גבוהה יותר באירופה בהשוואה לכל מקום אחר, עם תדירות דו-צדדית של 75%; בארה"ב וביפן התדירות היא בדיוק הפוכה (75% חד-צדדיים). מטופלים עם פתולוגיה חד-עינית נוטים להיות במעט צעירים יותר לעומת מטופלים עם מעורבות דו-צדדית.
הקשר שבין קטרקט ותסמונת PEX
מנתחי מקטע קדמי מכירים את הקשר שבין PEX ומקרי קטרקט בגלל הקשיים והסיבוכים שיכולים לקרות במהלך הניתוח. ללא קשר לסיבוכים אפשריים, דווח שבין 23-61% ממקרי קטרקט קשורים עם PEX.
הקשר שבין גלאוקומה ותסמונת PEX
ל-20-25% מהמטופלים עם PEX יש גם גלאוקומה. יתר על כן, למטופלים עם PEX ללא גלאוקומה יש סיכון של 40% לפתח גלאוקומה בתוך 10 שנים, בגלל שהרשת הטרבקולרית נחסמת על ידי חומר פסאודו-אקספוליאטיבי ומלנין.
שכיחות PEX אצל מטופלים עם גלאוקומה גבוהה יותר באופן משמעותי לעומת מטופלים דומים ללא גלאוקומה; מצב זה ניכר יותר בארצות סקנדינביות ובאוכלוסיות עם מורשת קלטית, ופחות שכיח בארה"ב.
קיימת מחלוקת ביחס לשכיחות PEX במטופלים עם גלאוקומה בעלת זווית סגורה. יש כאלו הסוברים כי מצב זה לא שונה בהרבה מהתדירות באוכלוסייה הכללית; יחד עם זאת, אחרים מדווחים על תדירות גבוהה בהרבה, הנעה ממינימום של 10% עד למקסימום של 32%. מחקר איטלקי דיווח על תדירות של 21% זוויות סגורות אצל 233 מטופלים עם PEX וגלאוקומה.
פתוגנזיס – היווצרות המחלה
קיימות מספר תיאוריות ביחס למקורו של חומר ה-PEX והיווצרות המחלה. מקורות אפשריים כוללים:
-
שקיעת חומר משני ממקור של מי הלשכות
-
משקעים ממקור האפיתליום הפיגמנטרי של הקשתית
-
ייצור על ידי תאים אפיתליאליים של העדשה (LECs)
-
התנוונות מקומית של קפסולת העדשה או הזונולות
לאחרונה, זוהו שכבות של חומר נראה לעין באופן קליני על הקשתית שנגרמו כתוצאה של משקע פסיבי שמקורו במי הלשכות, בעוד שחומר הנראה באופן מיקרוסקופי על האזורים הפרה-אקוואטוריאליים כנראה שמיוצר על ידי LECs. שכבות PEX מאקרוסקופיות על העדשה (מרכזיות או פארא-מרכזיות) נוצרות על ידי תנועת האישון.
יתר על כן, תופעת PEX יכולה להתקיים לעיטים נדירות ביחד עם תופעה של נשירה אמתית של השכבות על פני שטח הקפסולה. במצב זה, הקפסולה עלולה להיקרע כתוצאה מאובדן החומר הקפסולרי.
ביחס להיווצרות המחלה, מקורות ה-PEX לא זוהו עדיין; מכל מקום, נוכחות חומר פסאודו-אקספוליאטיבי באיברים אחרים חוץ מהעין מרמזת שמדובר בפתולוגיה מערכתית.
היסטו-פתולוגיה וניתוח אולטרה-מבני של ההרכב הכימי של החומר ב-PEX (לרבות צפייה בתגובה לצביעות שונות ספציפיות) העלו שלוש תיאוריות עיקריות לפתוגנזיס. לאחרונה נוספה תיאוריה רביעית, המבוססת על שיקולים אפידמיולוגיים וקליניים; יחד עם זאת אופיו המדויק של חומר ה- PEX עדיין אינו ברור.
תיאורית החומר העמילואידי
זו כפי הנראה התיאוריה הוותיקה ביותר והיא מבוססת על סימון החומר האקספוליאטיבי עם סרום אנטי-עמילואיד. מספר מנתחים תומכים בתיאורה זו אשר בדיקות יותר מתוחכמות (שימוש בנוגדנים משיבוט אחד נגד עמילואיד, שרשרת קלה של אימונוגלובולין וכו') לא מאשרות אותה.
תיאורית ממברנת הבסיס
דבוז'אק-תיאובלד (Dvorak Theobald) זיהה תגובה חיובית של חומר PEX לחומצת שיף מחזורית (PAS), המרמז על נוכחות של גליקופרוטאין, מרכיב אופייני של ממברנות בסיס. קשר שכיח של PEX לממברנות בסיס בסוגי תאים שונים, ואבחנה אימונו-היסטו-כימית של תמציות ממברנות בסיס תומכים ברעיון ששכבות PEX מיוצרות על ידי ממברנות בסיס שעברו שינוי.
תיאורית המיקרופיברילות האלסטיות
התיאוריה המבוססת ביותר טוענת שיש ייצור והצטברות לא תקינה של חומר אלסטי (אלסטוזיס). מבחינה מיקרוסקופית, גארנר ואלכסנדר קבעו שהחומר המיוצר ב-PEX מבוסס על מיקרופיברילות דומות לאלו הנמצאות בסיבים אלסטיים. מכיוון ש PEX נמצא גם בזונולות (המרכיב העיקרי של סיבים אלו הוא אוקסיטאלאן), חוקרים בדקו את האפשרות שחומר זה מהווה מרכיב עיקרי של המיקרופיברילות. כתוצאה מכך, קשר קרוב בין חומר ה-PEX והמרכיבים העיקריים של המערכת האלסטית (זונולות, סיבים אלסטיים, מיקרופיברילות אלסטיות [אוקסיטאלאן] וחומר אלסטי אחר) מרמזים שה-PEX הוא צורה של אלסטוזיס, המשפיע בצורה סלקטיבית על המיקרופיברילות. מכיוון שאופיו המדויק של חומר ה-PEX עדיין אינו ידוע, עדויות אימונו-היסטו-כימיות ועדויות בבדיקות מיקרוסקופ אלקטרוני מרמזות על נוכחות של מרכיבים אלסטיים (אלסטין, וויטרונֶקטין, עמילואיד P, ופיברילין). האבחנה האימונו-היסטו-כימית שפיברילין-1 וחלבון קושר סוג-1 מהוָוים ביחד גורם צמיחה של שינוי לטנטי (LTBP-1) בתת-יחידות מיקרופיבריליות של חומר נשיר תוך- וחוץ-עיני מרמזת ש-PEX נגרם על ידי ייצור מוגבר והצטברות אבנורמלית של מיקרופיברילות אלסטיות (LTBP-1 משמש כסַמָן לאבחון PEX אפילו ברקמות חוץ-עיניות). ממצא זה עולה בקנה אחד עם הפולימורפיזם של גן ה- LOXL1 המווסת את יצירת סיבי האלסטין. זֶנקֶל ועמיתיו חקרו גנים המקבלים ביטוי שונה ברקמות המקטע הקדמי והגיעו למסקנה ש-PEX היא פתולוגיה מיקרופיברילרית אלסטית הנובעת מסטרס.
חוקרים אחרים חשדו שמדובר כאן ברמות מוגברות של malondialdehyde and glutathione ב-LECs של עיניים עם PEX, עובדה המצביעה על כך שסטרס חימצוני ממלא תפקיד בפתוגנזיס ובהתקדמות PEX.
תיאוריה זיהומית
שכיחות גבוהה יותר של PEX בזוגות בהשוואה לקבוצות ביקורת ומספר גדול של מקרים עם PEX שנצפה אצל מטופלים צעירים מרמזים שהפתולוגיה יכולה להיות בעלת מקור זיהומי. דעה זו מתחזקת בעקבות הדמיון המבני הרב בין סיבי ה-PEX והחומר הפיברילרי המשאיר משקעים או שכבות על גבי העדשה הטבעית במהלך אפיזודות של "sheep spongiform encephalopathy - "scrapie.
לסיכום, רוב המחקרים מדווחים שחומר PEX נובע מהפרעות בסינתזה של המטריצה החוץ-תאית, כי היא מבוססת על מולקולות של גליקופרוטאין וגליקוזאמינוגליקאן בעלות מרכיבים מבניים השייכים לממברנות בסיס ולרקמות אלסטיות.
היבטים קליניים
PEX מתגלה לעיתים קרובות בבדיקה שגרתית ללא כל סימפטומים. לכן, האבחון מבוסס על אבחנה של סימנים ספציפיים המתגלים בבדיקה הקלינית.
אפשר להבחין בבדיקה קלינית בהיבט האופייני ביותר של PEX בשוליים הקדמיים של האזור הפריפרי של העדשה הטבעית הנראה לא חלק וגבשושי, כאילו הקפסולה מתקלפת אחורנית באזור זה.
אפשר למצוא את חומר ה-PEX גם בשולי האישון (עם מראה דמוי-קשקשת) וכן על פני השטח הקדמיים של הקשתית. בדיקת הקשתית בטראנסאילומינציה מראה העברת אור ומאפשרת לאבחן סימני אטרופיה המתבטאים כפגמים רדיאליים אינטרה-סטרומאלים בחלק הספינקטריאלי של הקשתית. עובדה ידועה היטב היא שהחלשות שרירי הקשתית הרדיאליים באנשים עם תסמונת זו, מונעת הרחבת אישון טובה לאחר טיפוף טיפות עיניים המרחיבות אישונים.
בדיקת הלשכה הקדמית מגלה לפעמים נוכחות של תאים, שמקורם קשור לפגיעה במחסום הזגוגי-דמי ברקמת הענביה (האוביאה) ולאו דווקא תגובה דלקתית. נוכחות הידוקים אירידו-קפסולרים (בין הקשתית וקפסולת העדשה) מסביר מדוע אחדים מגדירים תופעה זאת כפסאודו-אובאיטיס.
פיזור פיגמנט הינו מצב נוסף שנמצא גם כן בעיניים עם PEX. מקור פיזור זה שנוי במחלוקת. בבדיקה גוניוסקופית אפשר להבחין באשכולות אפורים-כחלחלים קטנים ברשת הטרבקולרית; אשר מקורן הוא שכבות של חומר PEX. למעשה, הזווית נראית בעלת היפר-פיגמנטציה בגלל שקיעת חומר על הטרבקולום והקצה הקדמי של קו שוואלבה, היוצר בבדיקה קלינית שקיעה בצורת פס המכונה קו ע"ש סאמפאוֹלֶסי.
במטופלים עם PEX אפשר להבחין בשקיעת פיגמנט גם על פני אנדותל הקרנית אשר לעיתים נדירות יראה שקיעה בצורת כישור המכונה קרוקנברג ספנידל, בדומה למראה בגלאוקומה פיגמנטרית. לעיתים קרובות נראית הופעה של נקודות לא פיגמנטריות על פני אנדותל הקרנית הנוצרות in-situ על ידי הפרשת חומר PEX. יש סוברים כי מדובר בתפקוד אנדותליאלי לקוי נרכש אצל מטופלי PEX. ידוע שבמשך הזמן מטופלים אלו מפתחים קֶרטוֹפתיה הנגרמת על ידי כשל תאי אנדותל עם פליאומורפיזם ופולימגאטיזם, הנבדל באופן ברור מקֶראטוֹפתית פוקס או קֶראטוֹפתיה בולוזית אצל מטופלים פסאודופאקיים, למרות שמספר מחקרים לא מאשרים זאת ומראים ש-PEX אינו מגדיל את אובדן תאי האנדותל.
מקומות פחות שכיחים להצטברות שכבות PEX הם הגוף הציליארי, הזונולות ופני הזגוגית הקדמיים (anterior hyaloid face). ממצאים אלו נצפים באופן ברור יותר בעיניים פסאודופאקיות.
היבט נוסף של תסמונת זו היא נוכחות אי-יציבות של זונולות העדשה המסבירה את הנטייה ללוקסציה חלקית או שלמה של העדשה, דבר הקורה לעיתים באופן ספונטני ומגדיל את הסיכוי לסיבוכים במהלך ניתוח קטרקט.
לאחרונה התאפשר לזהות באמצעות מיקרוסקופ אלקטרוני ובדיקות אימונו-היסטו-כימיות לאנליזה של רקמות במטופלי PEX כי גלגל העין ועור העפעף, הכבד, קרום המוח, העור, הכליות, שלפוחית השתן, הריאות ושריר הלב מכילים חומר בעל מבנה זהה לזה של PEX. יתר על כן, קיים עניין גדל והולך במתאם בין PEX ופתולוגיות המשפיעות על איברים אלו. פרסומים אחדים מעידים על קשר של PEX עם קרדיופתיה איסכמית, מחלת אלצהיימר ושינויים מטבולים של hyperhomocysteinemia. דבר זה מסביר מדוע PEX נחשב כמחלה סיסטמית כשהעין מהווה מקום בולט לאבחנת המצב.
גורמי סיכון בניתוח קטרקט
כפי שצוין לעיל, במטופלים עם PEX יכולים להיות שינויים במקטע הקדמי, הנחשבים כגורמי סיכון לסיבוכים במשך ואחרי ניתוח קטרקט.
בעבר, בהוצאת קטרקט חוץ-קפסולרי (ECCE), מחקרים רבים דיווחו כי במטופלים עם PEX הייתה התרחבות אישון מוגבלת, גרעין עדשה סמיך וקשה, פאקודונזיס מוגבר ודיאליזה זונולרית, קרעים בקפסולה האחורית, אובדן זגוגית ושכיחות גבוהה של דלקת אחרי הניתוח. באופן ספציפי, אצל מטופלים שעברו ניתוח ECCE, שכיחות קרעים בקפסולורקסיס הקדמי היה 27%, אחוז הקרעים בקפסולה האחורית או דיאליזה זונולרית בין 13-28%, ושיעור אובדן זגוגית היה בין 5-12%. מחקרים אלו הראו שדיאליזה זונולרית הייתה גבוהה פי 10 ואובדן זגוגית גדול פי 5 בעיניים עם PEX לעומת עיניים ללא PEX שעברו ניתוח קטרקט.
עם עליה בשימוש בפאקואמולסיפיקציה, התדירות של סיבוכים חמורים תוך כדי ניתוח קטרקט ירדה אצל כל המטופלים ובמיוחד במטופלי PEX. במטופלים שנותחו בפאקואמולסיפיקציה, התדירות של אובדן זגוגית ירדה לשיעור של בין 0-5%. במחקרים האחרונים, תוצאות פאקואמולסיפיקציה בעיניים עם PEX זהות כמעט לאלו של עיניים נורמליות כאשר נעשית הכנה לפני הניתוח וננקטים אמצעי הזהירות הדרושים. במספר מחקרים כלל לא היה הבדל סטטיסטי בשיעור הסיבוכים אצל מטופלי PEX בהשוואה למקרים רגילים.
הירידה בשיעור הסיבוכים נצפתה בגלל שניתוח בשיטת הפאקואמולסיפיקציה הקטין את הסיכונים הכירורגיים הקשורים עם PEX; מכל מקום, שיעור הסיבוכים ירד גם הודות להבנה טובה יותר מצד המנתח לפני ובמשך הניתוח של הבעיות הפוטנציאליות. טכנולוגיות חדשות, מכשירים חדישים ושימוש בחומרים ויסקואלסטים תרמו תרומה חשובה המאפשרת למנתח למנוע חלק גדול מהבעיות.
אבחון לפני ניתוח
הבנת הפתוגנזיס של PEX קטרקט עשויה להקל על כמה מההחלטות הנדרשות במשך ואחרי הניתוח כדי להשיג תוצאות טובות למטופלים.
במטופלים עם PEX, בעיות עלולות לצוץ בכל נקודת זמן במשך הניתוח. ניתן לחלק הסיבוכים בחולים עם קטרקט ו-PEX לשתי קבוצות:
-
בעיות הקשורות לקשתית
-
בעיות הקשורות עם הקפסולה הקדמית, שק העדשה והזונולות.
מעורבות הקשתית, הקפסולה והזונולות ב-PEX יכולות להתבטא בדרגות שונות המשפיעות על הניתוח. התסמונת יכולה לגרום לתמונה קלינית הנעה מניתוח הדומה לניתוח קטרקט רגיל ועד לניתוח קשה באופן קיצוני.
בעיות קשתית
יש לבדוק את הקשתית לפני הרחבת האישון, כאשר ניתן להעריך את יציבות הקשתית (אירידוֹדֶנֶזיס), שינויים בשולי האישון, החל משכבות ברורות של חומר PEX (שכבות דמויות-קשקש על הספינקטר) ועד אטרופיה חלקית או שלמה של שולי האישון עם שינויים אטרופים בקשתית. בבדיקה במנורת הסדק, פופילוגרפיה דינמית מספקת מידע על ניידות האישון וקובעת אם יש סיכוי להצלחת השתלת עדשה תוך-עינית מולטיפוקלית (נושא השנוי במחלוקת במטופלים אילו). ניתן לאבחן את האירידוֹדֶנֶזיס על ידי כך שמבקשים מהמטופל לבצע תנועות עיניים מהירות וחוזרות.
החלק השני של הערכת הקשתית לפני ניתוח הוא מדידה של תגובת האישון לתרופות הרחבה כדי לקבוע אם ניתן לבצע את הניתוח בצורה בטוחה. ככל שיש צורך ביותר זמן ותרופות כדי להשיג הרחבת אישון מספקת, כך הסיכון לנזק הנגרם על ידי PEX, המשפיע על הקשתית וכל מערכת העדשה-זונולות גדול יותר.
בהתייחס לתנועת וגודל האישון, יש להדגיש שהערכה לפני ניתוח של תגובת העין לטיפות הרחבה הוא אחד החלקים החשובים ביותר של הבדיקה לפני ניתוח בכל מטופל עם קטרקט. יחד עם זאת, בקטרקט עם PEX הערכה זו חשובה הרבה יותר ומספקת מידע חיוני לניתוח.
למטופלים עם PEX יש בדרך כלל אטרופיה של הקשתית, המאופיינת בליקויים של מבנה הקשתית המודגשים בטראנס-אילומינציה; עובדה זו קשורה לפעמים בנוכחות הידוקים אחוריים בין הקשתית לקפסולת העדשה אשר לעיתים תורמים לקושי להפיק הרחבת אישון מספקת. העדר הרחבת אישון תקינה יכול להיות קשור לשינוי מבני במיקרופיברילים ושכבות של חומר PEX בקשתית. השכבות של חומר ה-PEX אחראיות גם להחלשת הטונוס של הקשתית בגלל אובדן פיגמנט מהאפיתליום הפופילרי הפיגמנטרי.
ברוב המקרים של PEX, האישון יגיב בצורה מופחתת לטיפות הרחבת אישונים בהשוואה לאישון נורמלי; מכל מקום, בדרך כלל אפשר לבצע את הניתוח ללא בעיות משמעותיות. לפעמים ההרחבה המתקבלת עם טיפות הינה מינימלית, ויהיה צורך במניפולציות קשתית בזמן הניתוח. אפשר לטפל בהעדר הרחבת אישון במספר דרכים על מנת לאפשר להמשיך בניתוח בבטחה. כאשר קיימים הידוקים אחוריים, ממברנות או אטרופיה סקטוריאלית המונעת התרחבות, אפשר לשקול שימוש בטכניקות הכוללות הרחבת אישון על ידי ניתוק הידוקים ושימוש בחומר ויסקואלסטי (ויסקומידריאזיס), חיתוך הספינקטר, שימוש בווי קשתית והרחבה על ידי טבעות ייעודיות, או הסרת חלק מהקשתית.
בעיות הקשורות עם הקפסולה הקדמית, שק העדשה והזונולות
בעין נורמלית, הזונולות מהוות מערכת של פיברילות עדינות מאד הנמתחות בין העדשה והגוף הציליארי. הזונולות הן ללא ספק עבות יותר ואלסטיות יותר אצל ילדים, ודקות יותר ושבירות יותר אצל אנשים בגיל מתקדם. דיאליזה זונולרית היא אחת מהסיבוכים המשמעותיים ביותר במטופלים עם PEX.
שקיעה של PEX בין הקפסולה הקדמית והחלק הקדמי ביותר של הגוף הציליארי גורמת להתנוונות של הזונולות ובהמשך קרע של חלקן הקשור עם סיכון של סובלוקציה של העדשה. ב- PEX, פרוטאינז ליסוסומלי הורס את המבנה הנורמלי של ממברנת הבסיס של האפיתליום הלא-פיגמנטי של הגוף הציליארי והקפסולה הקדמית. הקרע בממברנת הבסיס משנה את הרכב הקפסולה הזונולרית ונוצרות הידבקויות בין הזונולות והאפיתליום הלא-פיגמנטי. כתוצאה מכך, כוחות הרוטציה והתנועות קדימה ואחורה של העדשה הנוצרות במשך הניתוח יכולים לקרוע את הזונולות ולהוביל לאובדן שלמות פני הזגוגית.
שיעור תנועת העדשה (המשתנה במידה ניכרת ממקרה למקרה), כפי שנראה לפני הניתוח, קובע את הטכניקה הניתוחית.