עין יבשה
הגישה הקלינית לעין יבשה
עין יבשה מוגדרת כמחלה רב-גורמית של פני העין. היא מאופיינת בפגיעה בשלמות דוק הדמעות, המלווה באי-נוחות בעין ו/או ראייה מטושטשת. לחוסר יציבות והיפראוסמולריות של דוק הדמעות, לדלקת ונזק בפני העין ולפגמים נוירו-חושיים יש חשיבות כגורמים במחלה הזו. תסמונת העין היבשה נובעת מהפרעה בתפקוד של כל המערכת המשולבת הכוללת את בלוטות הדמעות, פני העין (קרנית, לחמית ולימבוס) והעפעפיים, וכן את העצבים התחושתיים והתנועתיים המחברים בין רכיבים אלה.
-
השכיחות עולה עם הגיל (10% מבני 30-60 ו-15% מהמבוגרים בני למעלה מ-65)
-
שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים
-
אין נטייה גזעית או אתנית
עין יבשה היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לביקורים במרפאות עיניים. חולים שפיתחו בעיות פסיכולוגיות הקשורות למחלה כרונית זו, שעשויה להיות תסמינית מאוד, עשויים להזדקק לתמיכה ניכרת. ארגונים כמו קרן סיוגרן (Sjögren’s Foundation) יכולים לספק משאבים יקרי ערך לחולים אלה. חולים מסוימים יכולים להיעזר ברופאים המתמחים בניהול כאב או בפסיכיאטריה. תוצאות מחקרי איכות חיים הראו שההשפעה של עין יבשה בינונית עד חמורה דומה להשפעה של תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) בינונית עד חמורה.
מנגנונים של עין יבשה
כאמור, עין יבשה היא מחלה רב-גורמית. היפראוסמולריות של הדמעות משפיעה על האפיתל במשטח העין החיצוני, וכתוצאה מכך משתחררים חומרים מתווכי דלקת המשבשים את הקשרים בין תאי האפיתל החיצוניים. תאי T יכולים לחדור לאפיתל ולייצר ציטוקינים דלקתיים, כמו גורם גידול נקרוטי אלפא (TNF-a) ואינטרלוקין-1 (IL-1). ציטוקינים אלה גורמים להתנתקות מואצת של תאי האפיתל ולאפופטוזיס (מוות תאי מתוכנן), והתוצאה היא הפרעה נוספת בקשרים בין התאים והצפה של תאים דלקתיים. כך נוצר מעגל קסמים, שהוא גורם חשוב באטיולוגיה של עין יבשה.
את תסמונת העין היבשה אפשר לחלק לשתי קטגוריות: ליקוי בייצור המרכיב המימי של הדמעות (aqueous tear deficiency – ATD) ועין יבשה כתוצאה מאידוי מוגבר. מטופלים מסוימים עשויים להפגין סימנים של שני המצבים. במטופלים עם ATD נוצרת דלקת מושרית תאי T בבלוטת הדמעות, וזו מובילה להפחתה בייצור הדמעות ושגשוג של גורמי דלקת על שטח פני העין. אצל חולים עם אידוי מוגבר, הפגם העיקרי הוא פעילות לקויה של בלוטות המייבומיאן (MGD). בבלוטות אילו במצב דלקת מתרחש שינוי בחילוף החומרים של שומני המייבומיאן המתבטא בהחלפת שומנים בלתי רוויים בשומנים רוויים, וכתוצאה מכך נגרמת חסימה של הבלוטות. החסימה מובילה לחוסר יציבות בדוק הדמעות כמו גם לאידוי מוגבר והיפראוסמולריות של הדמעות, וכך מתחיל המעגל הדלקתי.
מצבים נוספים שעלולים לערער את יציבות דוק הדמעות:
-
אלרגיה בעין
-
הרכבת עדשות מגע
-
תזונה הכוללת יחס גבוה בין חומצות שומן אומגה-6 ואומגה-3
-
סוכרת
-
עישון סיגריות
-
נהיגה ממושכת או שימוש ממושך במחשב (במיוחד במבט כלפי מעלה), בטלפון נייד או בטאבלט
-
גורמים סביבתיים (למשל סביבת לחות נמוכה או קרבה למאוורר או לפתח אוורור)
-
שימוש ארוך-טווח בטיפות עיניים המכילות חומר משמר
-
קסרופתלמיה
הפגיעה באפיתל מגרה את קצות העצבים בקרנית ומובילה לתסמינים כמו אי-נוחות בעין, מצמוץ מוגבר והפרשת דמעות רפלקסיבית כפיצוי. אובדן מוצינים תקינים על פני העין תורם לתסמינים אלה על ידי הגברת החיכוך בין העפעפיים למשטח העין. במהלך תקופה זו של גירוי עצבי חריג בקרנית, הקלט הרפלקסיבי הגבוה עשוי לגרום לדלקת נוירוגנית בבלוטת הדמעות.
חסימה בהולכת הדמעות עשויה לנבוע מהצטלקות בלחמית והפחתה בהולכת הדמעות עשויה לנבוע מירידה בהעברת הרפלקס החושי לבלוטת הדמעות (למשל לאחר ניתוח לייזר או ניתוח קרנית לתיקון ראייה), חבישת עדשות מגע במשך תקופה ארוכה או שימוש כרוני בטיפות עיניים של משככי כאבים.
ליקוי בייצור המרכיב המימי של הדמעות
תסמינים ומאפיינים של ATD:
-
שריפה, גירוד, תחושת יובש או תחושת גוף זר
-
הפרשה דביקה
-
פוטופוביה
-
ראייה מטושטשת שעשויה להשתפר לאחר ממצמוץ
-
מחמיר ככל שהיום מתקדם
-
מחמיר כתוצאה ממשימות ראייה ממושכות
-
מחמיר עם חשיפה סביבתית לרוח או ללחות נמוכה
הפרשה רירית שכיחה אצל מטופלים עם ATD בינוני עד חמור ואצל מטופלים עם דלקת לחמית זיהומית מידבקת. לכן לעיתים ATD מאובחנת בטעות כדלקת לחמית זיהומית. בדומה לכך, תסמינים של גירוד עלולים להוביל לאבחנה שגויה של דלקת לחמית אלרגית.
ההתייצגות הקלינית של ATD נעה מגירוי עיניים קל, במקרה של מחלה קלה ביותר של שטח פני העין, ועד למחלה חמורה ומגבילה. סימנים קליניים ל-ATD כוללים:
-
גודש כלי דם הגורם לאודם
-
דוק דמעות לא תקין
-
פני הקרנית אינם סדירים
-
חלקי הפרשה ו/או ריר בדוק הדמעות
-
קרטופתיה עם גרגור נקודתי של פני שטח הקרנית
-
דלקת קרנית פילמנטרית
אבחנה – אפשר להעריך את נפח ייצור הדמעות באמצעות תבחין שירמר, שאפשר לבצעו עם הרדמה מקומית או בלעדיה. הרדמה מקומית מפחיתה את כמות הדמעות הרפלקסיביות. מידת רטיבות של יותר מ-10 מ"מ נחשבת נורמלית, בעוד שרטיבות של פחות מ-5 מ"מ נחשבת ללא נורמלית ומתאימה ל-ATD. בדיקת זמן שבירת דוק הדמעות (TBUT) מסייעת להעריך את איכות דוק הדמעות ויציבותו. זמן שבירה מהיר של פחות מ-10 שניות מתאים להפרעה בדוק הדמעות.
בדיקת מנורת סדק – בדיקה בעזרת מנורת סדק עשויה לחשוף מניסקוס דמעות תחתון נמוך (בדרך כלל גובהו 1.0 מ"מ). קרטופתיה אפיתליאלית, שיכולה להיות עדינה וגרנולרית, גסה או קונפלואנטית, מוצגת בצורה הטובה ביותר לאחר טפטוף פלואורוסצאין, רוז בנגל או צבע ליסמין ירוק. ככל הנראה צביעות מסוג רוז בנגל וליסמין ירוק יהיו רגישות יותר מצביעת פלואורסצאין מכיוון שצבעים אלה צובעים אפיתל מנוון ולא אזורים של אפיתל חסר. חשוב להעריך את כל השטח של העין החיצונית , ולא רק את הקרנית. ליסמין ירוק מועיל במיוחד להערכת הלחמית; אפשר לראות את הצביעה בלימבוס הנזאלי והטמפורלי, בקרנית התחתונה הפרצנטרלית או המיד-פריפריאלית (צביעת אזור חשוף ללא כיסוי עפעף), ו/או בתוך הלחמית שבין העפעפיים (interpalberal). פילמנטים (חוטים של תאי אפיתל מנוונים המחוברים לשטח הקרנית מעל ליבה רירית), כמו גם רובד רירי, עשויים להיראות אצל חולים עם ATD חמור. קרטופתיה פילמנטרית יכולה להיות כואבת מאוד, מכיוון שחוטים אלה מחוברים היטב לאפיתל המעוצבב ונעים בעת מצמוץ. הידקקות קרנית בשוליים או באזור הפרצנטרלי ואף התנקבות של הקרנית עלולות להתרחש במקרים חמורים של עין יבשה. מחלה מתקדמת עשויה גם לכלול שקיעת סידן או קרטופתיה חגורתית (band keratopathy), במיוחד בשילוב עם תרופות מקומיות מסוימות (בעיקר תרופות לגלאוקומה), וקרטיניזציה של הקרנית והלחמית.
מטופלים עם ATD נחשבים לסובלים מתסמונת סיוגרן אם במחלתם מעורבים היפרגאמגלובולינמיה, מחלת קולגן וסקולרית או נוגדנים אוטואימוניים ספציפיים במחזור הדם (למשל SS-A, SS-B). ההערכה היא כי תסמונת סיוגרן קיימת ב-10% מהחולים עם ATD מובהקת קלינית. אף שלא ידוע מהן בדיוק הסיבות ל-ATD בתסמונת סיוגרן, בדרך כלל ATD נחשבת למחלה דלקתית מתווכת תאי T המובילה להרס בלוטות הדמעות, בין היתר על ידי הגברת קצב האפופטוזיס (מוות תאי מתוכנן). מעורבות של בלוטות הרוק נפוצה בתסמונת סיוגרן והתוצאה היא פה יבש ונטייה למחלת חניכיים. ממברנות ריריות בכל הגוף (למשל, בנרתיק, בקיבה ובמערכת הנשימה) עשויות גם הן להיות מושפעות, ובמקרה זה איכות החיים תיפגע משמעותית.
ניתן לחלק את תסמונת סיוגרן לשתי תתי-קבוצות קליניות, ראשונית ומשנית. בתסמונת סיוגרן ראשונית למטופלים יש לקות מערכתית חיסונית חסרת הגדרה ברורה או שאינם מראים כל עדות ללקות חיסונית או למחלה ברקמות חיבור. בהשוואה למחלות Mשוזאבת אדמנתית מערכתית ולדלקת מפרקים שגרונית, תסמונת סיוגרן ראשונית היא הקשורה בסיכוי גבוה ביותר להתפתחות לימפומה.
כ-5% מהמטופלים עם תסמונת שגרן מפתחים סוג מסוים של לימפומה ממארת. עם זאת, נראה שהסיכון מצטבר עם הגיל.
בתסמונת שגרן משנית למטופלים יש מחלת רקמת חיבור מוגדרת היטב וכללית, בדרך כלל דלקת מפרקים שגרונית; עם זאת, מחלות אוטואימוניות ומחלות מערכתיות רבות אחרות קשורות לתסמונת שגרן משנית.
עין יבשה כתוצאה מאידוי מוגבר
כאמור, ההפרעה העיקרית הקשורה לעין יבשה כתוצאה מאידוי מוגבר היא תפקוד לקוי של בלוטות מייבומיאן (MGD). תפקוד לקוי של בלוטות מייבומיאן, יכול להיות משני למצב של הפרשה פחותה (hyposecretory state), הפרשה מוגברת (hyposecretory) או למחלה חסימתית. MGD חסימתית יכולה להיות צלקתית (למשל, טרכומה, פמפיגואיד של הקרום הרירי, או אטופיה) או לא צלקתית (למשל, סבוריאה דרמטיטיס, רוזציאה או אטופיה). MGD שכיחה יותר בקרב אנשים ממוצא אסייתי מאשר בלבנים.
תסמינים של עין יבשה כתוצאה מאידוי, שלעיתים קרובות חמורים יותר בבוקר, כוללים:
-
צריבה
-
תחושת גוף זר
-
אדמומיות של העפעפיים
-
היפרמיה של הלחמית
-
טשטוש בראייה
סימנים קליניים הקשורים למחלה זו כוללים:
-
שינויים סבוריאליים ואקזמטואידיים של שולי העפעף הקדמיים ועור העפעף
-
כלי דם טלנג'יאקטטיים ומטפלזיה של שולי העפעפיים
-
בליטה של נקבי בלוטת מייבומיאן
-
הפרשה מקציפה מהשוליים האחוריים של העפעף
-
הפרשה דלוחה, דמוית גבינה או משחתית מהמייבומיאן
-
נקבי בלוטת מייבומיאן מוזחים לאחור
-
חוסר סדירות של השוליים האחוריים של העפעף
לעיתים מטופל מציג תסמינים אך בלוטות מייבומיאן נראות תקינות. לחיצה על העפעף התחתון חושפת חסימה של הבלוטות. לחיצה חזקה יותר על הבלוטות תייצר הפרשה פילמנטית דלילה, תוצר של היצרות התעלות ליד הנקב. מצב זה תואר כ-MGD לא ברורה (NOMGD) ונחשב למצב שקודם למחלה קלינית ברורה. כדי לגרום ליציאת ההפרשה מבלוטות המבומיאן לצורך אבחנה ניתן ללחוץ על אזור הבלוטות בעזרת מקלון כותנה, מכשיר מסחרי ידני ייעודי או לחץ דיגיטלי באמצעות אצבע.
ניוון נרחב של אשכולות בלוטות מייבומיאן עשוי להתפתח לאחר שנים של דלקת כתוצאה מ-MGD, המונעת ביטוי של הפרשה עם לחץ. אפשר לראות פגם במבנה הבלוטה המלווה בקיצור או פיתול של בלוטות מייבומיאן בעזרת טרנסאילומינציה של העפעף ההפוך באמצעות תאורת טרנסאילומינציה עם מקור אור או צילום אינפרא אדום (מייבוגרפיה).
ב-MGD יציבות פס הדמעות נפגעת, ולכן זמן שבירת דוק הדמעות מהיר (כלומר TBUT < 10 שניות). נוסף לממצאים הקשורים בשולי העפעפיים שהוזכרו לעיל, שנמצאים בעין יבשה כתוצאה מאידוי מוגבר ו-MGD, אלה הסימנים הקליניים הנצפים ב-MGD:
-
תגובה פפילרית על הטרסוס התחתון
-
צביעת פלואורסצין נקודתית ליניארית לאורך הקרנית התחתונה
-
תסנינים אפיתליאלים ותת-אפיתליאלים עדינים בקרנית המיד-פריפריאלית
-
נאווסקולריזציה או פאנוס של הקרנית
-
הצטלקות או הידקקות של הקרנית
לעיתים קרובות למטופלים עם MGD יש אקנה רוזציאה. וסקולריזציה של הקרנית אופיינית יותר ל-MGD, בעוד שצביעה נקודתית אופיינית יותר לבלפריטיס סטפילוקוקלית (דלקת שולי העפעף שמקורה בחיידק סטפילוקוקוס).
טיפול בעין יבשה
לפני תחילת הטיפול בעין יבשה חשוב לבדוק את העין בקפידה כדי לשלול הפרעות מבניות וחיצוניות שעשויות לגרום לתסמינים דומים לאלה של עין יבשה. נוסף לכך, על המטפל לברר אם למטופל יש מצבים מערכתיים קשורים או שהשתמש בתרופות שיכולות לתרום לעין יבשה. תרופות עם תכונות אנטיהיסטמיניות או אנטיכולינרגיות מגבירות את תסמיני העין היבשה.
לא אחת מתקיימות גם ATD וגם עין יבשה כתוצאה מאידוי מוגבר במחלה של פני השטח של העין (OSD). סכמת האבחון מציגה אלגוריתם להחלטה קלינית המשלב תסמינים וסימנים של OSD שקובעים את פרוטוקולי הטיפול. לשני המצבים עשויות להועיל התערבויות טיפוליות מסוימות, כמו תוספי דמעות מלאכותיות, ציקלוספורין מקומי, ליפיטגרסט מקומי, טיפול בפעימות של קורטיקוסטרואידים מקומיים ותוספי חומצת שומן אומגה-3. עם זאת, טיפולים מסוימים ל-ATD עלולים להחמיר את מצב העין היבשה כתוצאה מאידוי מוגבר. לדוגמה, אטימת דרכי הדמעות בנוכחות MGD פעילה מגבירה את אצירת ההפרשות הטוקסיות מהמייבומיאן. ניתן להשתמש בטיפול זה לאחר התקדמות בטיפול בדלקת OSD.
ניהול רפואי של ליקוי בייצור המרכיב המימי של הדמעות
בחירת אופני הטיפול ב-ATD תלויה בחומרת המחלה. מאחר שעישון הוא גורם סיכון לעין יבשה, יש לייעץ למטופלים מעשנים להפסיק לעשן. כמו כן, ייתכן שכדאי לשנות את סביבת המטופל כדי להפחית את האידוי של פס הדמעות, לדוגמה, באמצעות מכשיר לחות שולחני או אפילו מגיני לחות, שיכולים להועיל במקרים קשים.
ניתן לשקול שינוי או הפסקת תרופות מקומיות או מערכתיות שעשויות לתרום ל-ATD, אך זה לא תמיד ישים. חוסמי בטא מקומיים הובילו לעלייה בשכיחות עין יבשה, ותרופות מערכתיות רבות (למשל, תרופות משלשלות, אנטיהיסטמינים ותרופות אנטיכולינרגיות ופסיכוטרופיות) מפחיתות את ייצור הדמעות המימיות ומגבירות את תסמיני העין היבשה. יש להימנע מתרופות אלו, אם אפשר, במטופלים עם תסמינים של ATD.
תחליפי דמעות – הטיפול העיקרי ל-ATD הוא שימוש בתחליפי דמעות (טיפות, ג'לים ומשחות). חומרים מרגיעים הנקראים דמולסנטים הם פולימרים שניתן להוסיף לנוסחאות דמעות מלאכותיות כדי לעזור בשיפור תכונות הסיכה; לתמיסות דמולסנטים יש תכונות דומות לחומרים מוקומימטיים (מדמים חלבונים יוצרי ריר), שיכולים להחליף גליקופרוטאינים של דמעות שאבדו בתהליך המחלה. עם זאת, דמולסנטים לבדם אינם יכולים לשחזר גליקופרוטאינים שאבדו או תאי גובלט של הלחמית, להפחית את השלת תאי הקרנית או להפחית את האוסמולריות של דוק הדמעות. ספריי ליפוזומלי, שמרוסס על עפעפיים סגורים באמצעות מנגנון ספריי סטרילי, עשוי לעזור בתמיכה בדוק הדמעות. תוספות של הידרוקסיפרופיל צלולוז עשויות לעזור למטופלים שאינם מסוגלים לטפטף טיפות דמעות מלאכותיות לעיניים בתדירות גבוהה. עבור כל המטופלים מומלץ להשתמש בתחליפי דמעות ללא חומרים משמרים כדי להימנע מההשפעות הרעילות של חומרים משמרים, שעלולות להופיע אם המינון יעלה על ארבע פעמים ביום.
תרופות אנטי-דלקתיות מקומיות – תרופות אנטי-דלקתיות מקומיות מציעות יתרון משמעותי עבור מטופלים עם ATD – שליטה על הדלקת הקשורה במשטח העין, והשימוש בהן בדרך כלל מתחיל בשלב מוקדם של המחלה. ציקלוספורין A מקומי בריכוז של 0.05% ו-0.09% מטפל ברכיב הדלקתי של ATD בינונית עד חמורה. לעיתים קרובות הריפוי מתחיל בשילוב טיפול קצר בקורטיקוסטרואידים מקומיים, כדי להביא להפחתה ראשונית בדלקת על פני השטח. יש להודיע למטופלים שתיתכן תחושת דקירה בעת הטפטוף, וכמו כן ייתכן שיידרש שימוש במשך מספר שבועות עד חודשים לפני הקלה בתסמינים.
ליפיטגרסט מקומי בריכוז של 5% עשוי לעכב את הגירת תאי T ואת הפעלתם ובעקבות זאת את שחרור הציטוקינים הדלקתיים. חולים עשויים לראות תוצאות תוך 2–6 שבועות מתחילת הטיפול. ליפיטגרסט יכול לגרום לגירוי קל, טשטוש ראייה זמני ושינוי בתפיסת הטעם.
סרום אוטולוגי, חומצה היאלורונית וטיפולים הורמונליים – טיפולים מוצלחים נוספים בקרב מטופלים עם ATD חמורה כללו תמיסות מדוללות של סרום אוטולוגי וחומצה היאלורונית. כדי להכין טיפות סרום אוטולוגיות יש לקחת דם מהמטופל. המבחנות עוברות צנטריפוגציה כדי להפריד את הסרום ונשלחות להרכבה בבית מרקחת, שם מכינים תמיסה של 20% עד 50% לשימוש המטופל. קיימות ערכות מסחריות שמקילות את איסוף הדגימות. טיפולים הורמונליים, כמו טיפות עיניים של טסטוסטרון 0.03% וקרם פרוגסטרון מקומי, היו יעילים בהפחתת סימנים ושיפור תסמינים במחלת עין יבשה מתקדמת.
טיפול בקרטופתיה פילמנטרית – טיפול בקרטופתיה פילמנטרית הקשורה ל-ATD חמורה יכול להיות מאתגר. הפילמנטים מוסרים בעזרת מקלון צמר גפן טבול בחומר מרדים מקומי או בעזרת פינצטה. טיפול המיועד לשיפור איכות דוק הדמעות עשוי להפחית את חומרת המחלה החוזרת. נוסף לתוספת דמעות ולחסימת ניקוז הדמעות, אצילציסטאין מקומי בריכוז 10%, חומר מפרק ריר המורכב בבתי מרקחת, עשוי להפחית עוד את היווצרות הפילמנטים. עדשות מגע חובשות רכות (bandage soft contact lenses – BSCL) עשויות לסייע במניעת היווצרות הפילמנטים, אך בדרך כלל אינן משמשות להפחתת תסמינים של מטופלים עם ATD בגלל הסיכון המוגבר לקרטיטיס זיהומית. חשוב להשגיח בקפדנות על מטופלים עם ATD המרכיבים עדשות מגע חובשות. לעומת זאת, נמצא שעדשות מגע סקלרליות מסייעות למטופלים עם תסמינים מתקדמים של עין יבשה.
משקפי תא לחות – במקרים קשים של ATD, שימוש במשקפי תא לחות (משקפיים או משקפי שמש הכוללים מגן לחות, או משקפת) יכולים להפחית את אידוי הדמעות.
גירוי פרמקולוגי וגירוי נוירונלי של הפרשת דמעות – במקרים קשים עוד יותר של עין יבשה נוסה גירוי פרמקולוגי של הפרשת דמעות, שהראה תוצאות משתנות. האגוניסטים הכולינרגיים פילוקרפין (pilocarpine) וסבימלין הידרוכלוריד (cevimeline hydrochloride) מגרים רצפטורים מוסקריניים הנוכחים בבלוטות הרוק ובלוטות הדמעות, וכך מגבירים הפרשה. אף שמחקרים הראו שחומרים אלה יעילים בטיפול גם ביובש בפה וגם בעין יבשה בחולי שיוגרן סינדרום:, מנהל התרופות האמריקני (ה-FDA) אישר אותם לטיפול ביובש פה בלבד. לא ברור אם חומרים אלה מספקים יתרונות לטווח ארוך, והם קשורים בתופעות לוואי משמעותיות. הגברת נוירונלית של יצירת דמעות נעשתה בעבר באמצעות המכשיר TrueTear (Allergan), שמזרים זרם חשמלי דרך האף לעירור העצב הנזולקרימלי, ענף של עצב הגולגולת V. מכשיר זה היה יקר למדי אך המטופל היה יכול להשתמש בו בבית. כיום המכשיר אינו זמין.
השלמה תזונתית – הוכח שתוספת תזונה של חומצות שומן אומגה-3 מגבירה את יצירת הדמעות ואת נפח הדמעות בממוצע. דגים מסוימים (למשל, סלמון, טונה, בקלה, דג סנדל) וסרטניים (למשל, חסילונים, סרטנים), שמן פשתן, עלי ירקות כהים ואגוזים, כולם עשירים בחומצות שומן אומגה-3, ואלה חוסמות איקוסנואידים וציטוקינים גורמי דלקת. יש גם כמוסות אומגה-3 לבליעה הזמינות בשוק. מחקר הערכה וניהול של עין יבשה (DREAM) השווה מטופלים שקיבלו 3000 מ"ג של תוסף אומגה-3 למטופלים שקיבלו פלצבו – 5000 מ"ג של שמן זית. התוצאות לא הראו הבדל סטטיסטי בין שתי הקבוצות; בשתיהן נראה שיפור בנקודות הבדיקה שהוגדרו מראש. בתוכנית המחקר היה גורם שעשוי לבלבל, מכיוון שהנחקרים יכלו להמשיך או לשנות טיפולים אחרים לעין יבשה במהלך המחקר.
ניהול כירורגי של ליקוי בייצור המרכיב המימי
הטיפול הכירורגי בדרך כלל שמור למטופלים שהטיפול הרפואי אינו מספק או אינו פרקטי עבורם. למטופלים עם ליקוי מתון עד חמור עשויה לעזור אטימת דרכי הדמעות, שיכולה להיות זמנית, חצי-קבועה או קבועה.
אטימת דרכי דמעות הפיכה – אטימת דרכי דמעות הפיכה, שיעילותה משתנה, יכולה להתבצע על ידי החלת הרדמה מקומית, הרחבת הפונקטום והכנסת פקק קולגן או סיליקון. פקקי קולגן בדרך כלל מתמוססים בתוך ימים ספורים ואינם מספקים סתימה מלאה של התעלות. את הפקקים בתוך התעלות אפשר לראות באמצעות טרנסאילומינציה של העפעף, וכך הרופאים יכולים לנטר ולבדוק אם התמוססו, נפלו או נדדו.
פקקי סיליקון עשויים להישאר במקום לחודשים או שנים, אלא אם כן הם קטנים מדי או שהוסטו ממקומם באופן ידני. בחלק מהפקקים יש חור קטן שנקדח במרכז כדי להקטין את הסיכוי לדמעת (אפיפורה). רוב פקקי הסיליקון נראים במנורת סדק, כך שקל לראות אם נפלו או נדדו לתוך הצינורית.
אם פקק בולט מהפונקטום, ייתכן גירוי או שחיקה של הלחמית. אם נוצרת גרנולומה בפתח הפונקטום, ייתכן שיהיה צורך להסיר את הפקק.
אטימה קבועה של דרכי הדמעות (הפונקטום) – ניתן לבצע אטימה קבועה של דרכי הדמעות באמצעות צריבה חד-פעמית, הייפרקטור (מכשיר דיאתרמיה ביפולרית או מונופולרית) או מכשיר תדרי רדיו. בדרך כלל נדרשת הרדמה מקומית. אף שהניתוח הוא בדרך כלל קבוע, ייתכן שהצינורית והפונקטום ייפתחו ספונטנית מחדש בהמשך.
עבור מטופלים עם מחלת שטח פני העין שאינה נובעת מחוסר בדמעות, התועלת של אטימת דרכי דמעות אינה מוכחת. ההליך מומלץ בעיקר למטופלים עם הפרשת דמעות בסיסית מינימלית וקרטופתיה נקודתית, אך אין להם דלקת או זיהום משמעותיים על שטח פני העין.
תיקון עיוות של עפעפיים וטרסורפיה – טיפול נוסף שעשוי להועיל למטופלים עם תסמיני עין יבשה הוא תיקון עיוות של עפעפיים (כלומר אנטרופיון ואקטרופיון). ניתן לבצע צמצום של הפתח העפעפי באמצעות טרסורפיה לטרלית ו/או מדיאלית במקרים של קרטוקונג'ונקטיביטיס סיקה חמורה (KCS), אם שיטות שמרניות יותר נכשלו. עם זאת, טרסורפיה לטרלית עשויה להגביל את שדה הראייה הזמני וליצור עיוות קוסמטי בלתי רצוי.
ניהול רפואי של עין יבשה כתוצאה מאידוי מוגבר
היגיינת עפעפיים – בניהול MGD היגיינת העפעפיים היא חלק חיוני בכל שלבי המחלה; המטרה היא לשפר את פעילות בלוטות מייבומיאן ואת איכות המייבום (התוכן המופרש מהן). הנחת קומפרסים חמים על העפעפיים פעמיים ביום למשך 3–5 דקות הופכת לנוזל הפרשות סמיכות של בלוטות המייבומיאן ומרככת שכבות קרום שנדבקו לשולי העפעפיים. יש להזהיר את המטופל מפני חום מוגזם או לא אחיד. ההפעלה של החום מלווה בלחיצה קבועה ורציפה בעוצמה בינונית (החזקה למשך 4 שניות) של שולי העפעפיים כדי להוציא את הפרשות המייבום. לאחר הלחיצה אפשר לנקות את שולי העפעפיים הסגורים באמצעות מגבת נקייה או פד זמין מסחרית. תמיסה המורכבת באמצעות ערבוב שמפו שאינו מגרה ומים, או תמיסות מסחריות המכילות חומצה היפוכלורית המיועדות למטרה זו עשויות להקל את הניקוי.
אנטיביוטיקה מקומית למחלת עפעפיים – אנטיביוטיקה מקומית, בשימוש קצר-טווח או תקופתי, מפחיתה את עומס החיידקים על שולי העפעפיים. תמיסה אופתלמית של אזיתרומיצין מקומי עשויה להיות יעילה במיוחד, מכיוון שזוהי אנטיביוטיקה ליפופילית שמפחיתה את ייצור חלבוני ההליפאז החיידקיים ומשפרת את הרכב שומני המייבום. הצמיגות הגבוהה של הטיפות מאריכה את זמן המגע ומסייעת לחדירתה לבלוטות. שימוש ארוך-טווח באנטיביוטיקה מקומית או מינון תת-רפואי עלולים להביא להתפתחות אורגניזמים עמידים; עם זאת, בשל הערך הגבוה של הריכוז המעכב המזערי (MIC) של אזיתרומיצין, תרחיש זה אינו צפוי.
סטרואידים מקומיים – במקרים של דלקת בינונית עד חמורה של העפעפיים, ייתכן שיהיה צורך בקורטיקוסטרואידים מקומיים לתקופות קצרות, במיוחד אם יש חדירות קרניתיות ווסקולריזציה.
יש להזהיר מטופלים שטופלו בסטרואידים מקומיים מפני הסיבוכים האפשריים הקשורים בשימוש ארוך-טווח, כולל לחץ פנימי מוגבר בעין והיווצרות קטרקט.
שינויים בתזונה ותוספת אומגה-3 – מטופלים עם MGD חסימתית עשויים להרוויח משינויים בתזונה ותוספת אומגה-3. מספר מחקרים מצאו כי תוספת תזונתית של אומגה-3 שיפרה את התסמינים, את יציבות דוק הדמעות ואת הפרשות המייבום. באחד המחקרים נמצא שתוספת של שמן דגים לא השפיעה השפעה מובהקת על הרכב שומני המייבום או על שיעור האידוי של הדמעות, אך ייצור הדמעות ונפח הדמעות גדלו בממוצע. מחקר DREAM הראה שאין שיפור עבור משתתפים שנטלו תוספי אומגה-3 לעומת קבוצת הביקורת.
טטרציקלין בכדורים לבליעה – טיפול בטטרציקלין עשוי להיות יעיל; עם זאת, יש להתריע בפני מטופלים עם MGD כי הטיפול יכול רק לשמר שליטה במחלה, לא לרפא אותה. מכיוון שיש ליטול טטרציקלין על בטן ריקה ובמינון תכוף יחסית, בדרך כלל משתמשים בדוקסיציקלין ובמינוציקלין. אפשר להתחיל בדוקסיציקלין במינון של 50 מ"ג פעמיים ביום ובהמשך לצמצם ל-50 מ"ג ביום. בדרך כלל לא נחוץ מינון גבוה יותר, ומינונים נמוכים מפחיתים את הסיכוי לכאבי בטן. מינון מינוציקלין הוא בדרך כלל 100 מ"ג ליום. שתי התרופות עשויות להיות יעילות גם במינונים נמוכים יותר. זמן הטיפול הוא בדרך כלל 4–6 שבועות, אך אפשר לחזור עליו או לטפל ברציפות למשך מספר חודשים כדי להשיג שליטה ארוכת-טווח. שיטה ארוכת-טווח אחרת היא שימוש מחזורי חודשי – שימוש בתרופות במשך שלושה שבועות ואז שבוע ללא תרופות. אריתרומיצין הוא טיפול חלופי המותאם לילדים או עבור מטופלים עם רגישות ידועה לטטרציקלינים.
תופעות הלוואי לטטרציקלין בכדורים לבליעה:
-
רגישות מוגברת לאור, שעשויה לגרום לכוויות שמש חמורות
-
בעיות עיכול
-
אזוטמיה במקרים נדירים
-
זיהום קנדידה אוראלי או וגינלי במטופלים רגישים
-
הגברת הפעילות של נוגדי קרישה מסוימים (למשל וורפרין)
-
הפחתת היעילות של אמצעי מניעה אוראליים
-
שינוי צבע לסגול בעור ובסחוסים בגלל אגירה של מינוציקלין ברקמות; המראה דומה לחבורות
-
בילדים מתחת לגיל 14 – שינוי צבע קבוע של השיניים והעצמות
אין להשתמש בטטרציקלינים בעת היריון, עבור נשים מניקות ועבור מטופלים בעלי רגישות ידועה לחומרים אלה. יש להשתמש בחומרים אלה בזהירות עבור נשים בגילי הפוריות, נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד ומטופלים עם היסטוריה של מחלות כבד.
טיפול חלופי הוא אזיתרומיצין, אך יש דיווחים סותרים באשר לסיכון פוטנציאלי של הפרעות קצב לב בעת השימוש בו.
שיטות טיפול חדשות – אפשר לחדור לבלוטת מייבומיאן באופן מכאני על ידי מכשירים מיוחדים (Maskin Meibomian Gland Intraductal Probe; Katena Products Inc.) כדי לפרק את הממברנה הפיברוֹוֲַסקולרית המכסה את פתחי התעלה. פעולה זו עשויה לסייע לפעילות הבלוטה ולאפשר הפרשה תקינה של המייבום. מערכת פולסים תרמיים (LipiFlow Thermal Pulsation System, Johnson & Johnson) משלבת לחץ של פולסים ואנרגיה תרמית כדי להגביר את זרימת הדם אל העפעף ולפתוח את התעלות האטומות של בלוטת מייבומיאן. ייתכן שזו חלופה כדאית במקרים שהטיפול השגור נכשל. דווחו שיפורים שונים בתסמיני עין יבשה. אין להשתמש ב-LipiFlow במהלך זיהום פעיל, לאחר ניתוח או בנוכחות אי-סדירויות פעילות של העפעף. מערכת פולסים Systane iLUX MGD Thermal Pulsation System (Alcon) הוא מכשיר ידני המשתמש בחום מבוסס אור ואחריו לחץ על העפעף תחת ויזואליזציה ישירה. אפשר גם להשתמש בטכנולוגיית IPL (Intense Pulsed Light, Lumenis) – טיפול בחום מרוכז – לטיפול ב-MGD.
מחלות עפעף הקשורות במחלה של שטח פני העין
אנגיוגרפיית פלורסצאין
רוזציאה
רוזציאה (לעיתים מכונה "אקנה רוזציאה") היא מחלת עור כרונית שיכולה להשפיע על עור הפנים והעפעפיים. נשים בדרך כלל פגיעות יותר מגברים. אנשים מכל הגזעים נפגעים, והמחלה פורצת בדרך כלל בגיל המעבר; עם זאת, ניתן לראות רוזציאה גם בקרב ילדים ומבוגרים צעירים ולעיתים קרובות היא אינה מאובחנת כראוי. הממצאים נוטים להיות מרומזים יותר בחולים צעירים, אך מקרי כלזיון חוזרים ונשנים יכולים להיות סימן מוקדם.
התייצגות קלינית – ההתייצגות הקלינית של רוזציאה כוללת ממצאים בפנים ובעפעפיים כמו גם מצבים עיניים קשורים.
ממצאים בפנים הקשורים לרוזציאה כוללים:
-
אריתֵמה באמצע הפנים (יכולה גם להשפיע על המצח והסנטר)
-
התקפי הסמקה בפנים
-
פוסטולות ופצעונים חוזרים ונשנים
-
טלנגיאקטזיה (הרחבת כלי דם קטנים)
-
ריינופימה (אף בולבוסי)
ממצאי עפעפיים הקשורים לרוזציאה כוללים:
-
הפרשת יתר של סבום
-
בלפריטיס כרונית ו-MGD
-
טלנגיאקטזיה בשולי העפעפיים עם היפרמיה ואי סדירות של שפת העפעף
-
מקרי כלזיון חוזרים ונשנים
מצבים עיניים הקשורים לרוזציאה כוללים:
-
דלקת לחמית כרונית
-
קרטיטיס סטרומלית
-
קרטיטיס של שולי הקרנית
-
כיבים סטריליים
-
אפיסקלריטיס
-
אירידוציקליטיס
פתוגנזה – לרוזציאה אין סיבה מוכחת; נמצאה מעורבות של חיידקים סטפילוקוקליים ומיקרואורגניזמים מסוג דמודקס. רוזציאה קשורה לתפקוד לקוי של בלוטות הסבום העוריות בפנים, בצוואר ובכתפיים. אף על פי שרוזציאה נחשבה לנפוצה יותר בקרב אנשים עם עור בהיר, ייתכן שפשוט קשה יותר לאבחן אותה אצל חולים עם עור כהה. צריכת אלכוהול יכולה לתרום להחמרת האדמומיות בפנים בשל השפעתו על יציבות וזומוטורית עם הרחבת כלי דם; עם זאת, רוב המטופלים עם רוזציאה אינם סובלים מהיסטוריה של צריכת אלכוהול מופרזת. אצל חלק מהמטופלים החמרה יכולה לנבוע מלחץ נפשי, צריכת אוכל חם או מתובל או סביבה חמה או קרה. התקפים חוזרים של דלקת של שטח פני העין עשויים לגרום לנאווסקולריזציה והצטלקות של הקרנית.
ניהול – בטיפול נכון ניתן לשלוט במעורבות הקרנית ולוודא שיהיו סיבוכים מעטים. טיפול בטטרציקלינים בכדורים לבליעה מהווה עמוד תווך של הטיפול גם למחלת העיניים וגם למחלת העור. לטטרציקלינים יש תכונות נוגדות דלקת, שכוללות דיכוי של נדידת לויקוציטים, ייצור מופחת של חנקן חד-חמצני ומולקולות חמצניות ריאקטיביות, דיכוי של מטריקס מטאלו-פרוטאינאזות ודיכוי של פוספוליפאז A2. נוסף לכך, טטרציקלינים עשויים להפחית חומצות שומן חופשיות ודיגליצרידים היוצרים גירוי על ידי דיכוי ליפאזות חיידקיות. אריתרומיצין או אזיתרומיצין עשויים לשמש טיפול הולם כאשר טטרציקלינים אינם מתאימים.
עם הזמן ניתן להפחית את הטיפול הפומי עם דוקסיציקלין או מינוציקלין. לטיפול הפומי אפשר להוסיף טיפול מקומי של מריחת האזורים הנגועים על הפנים בג'ל מטרונידזול 0.75%, קרם מטרונידזול 1% או ג'ל חומצה אזלאית 15%. אלה עשויים להפחית משמעותית את האריתמה בפנים. חומצה אזלאית 15% נחשבת למדכאת רוזציאה דרך מנגנונים נוגדי דלקת ונוגדי חיידקים.
קרטיטיס כיבית הקשורה לרוזציאה יכולה לנבוע מתהליך דלקתי חיידקי או סטרילי. אם נקבע שהכיב אינו חיידקי, שימוש זהיר בקורטיקוסטרואידים חיצוניים יכול לשחק תפקיד חשוב בהפחתת הדלקת ובקידום ריפוי הקרנית. במקרים מתקדמים עם הצטלקות וניאווסקולריזציה, בדרך כלל מומלץ טיפול שמרני. השתלת קרנית הוא ניתוח בסיכון גבוה בחולי רוזציאה בשל וסקולריזציה של הקרנית, הידקקות קרנית ופגמים בשטח פני העין. במידת הצורך אפשר לשקול השתלה למלרית קדמית (DALK) עבור מטופלים הזקוקים להשתלת קרנית.
בלפריטיס סבוראית
התייצגות קלינית – בלפריטיס סבוראית יכולה להתרחש לבדה או בשילוב עם בלפריטיס סטפילוקוקלית, MGD או דרמטיטיס סבוריאית. הדלקת מתרחשת בעיקר בשולי העפעף הקדמי.
תסמינים קליניים של בלפריטיס סבוראית כוללים:
-
אדמומיות כרונית של העפעף
-
תחושת צריבה
-
תחושת גוף זר
סימנים קליניים כוללים:
-
קילוף או קשקשת בעפעף, בעל סמיכות שמנונית
-
קילוף בריסים, בגבות בקרקפת ובקפלי העור בפנים
-
הפרשות מוגברות מבלוטות מייבומיאן שנראות עכורות
-
ארוזיות נקודתיות תחתונות בקרנית
-
קרטיטיס או דלקת לחמית
-
עין יבשה כתוצאה מאידוי מוגבר
ניהול – היגיינת העפעף (שנדונה קודם לכן בפרק זה) היא הטיפול העיקרי לבלפריטיס סבוראית וכן ל-MGD או לבלפריטיס סטפילוקוקלית. מומלץ לטפל במקביל במחלת הקרקפת עם שמפו של סולפיד סלניום.
בחולים שמצבם אינו משתפר באמצעות טיפולים קונבנציונליים לבלפריטיס, יש לשקול דמודיקוזיס. בחולים אלה בדרך כלל נראית קשקשת צילינדרית או "שרוולים" בריסים. בסדרה קטנה של מחקרים נמצא שתסמינים וסימנים השתפרו בקרב המשתתפים כאשר נעשה שימוש בקרצוף עפעפיים שבועי עם שמן עץ התה בריכוז של 50% ובקרצופים יומיים עם שמפו של שמן עץ התה למשך לפחות 6 שבועות, וזאת בקבוצת מטופלים שמצבם לא השתפר קודם לכן בטיפול באמצעות היגיינת עפעפיים וטיפול מקביל בקרקפת. טיפולים בעפעפיים עם חומצת היפוכלורית הוכחו כיעילים קלינית; מחקרים מעבדתיים הראו שהיא מחסלת ביעילות את צורת הנימפה של טפילי דמודקס. גם איברמקטין אוראלי דווח כיעיל במקרים מסוימים של בלפריטיס דמודקס סרבנית.
בלפריטיס סטפילוקוקלית
באופן כללי, המונח בלפריטיס סטפילוקוקלית (בדרך כלל מקורה בחיידק Staphylococcus aureus, אך לעיתים במינים אחרים), מתייחס למקרים שבהם דלקת חיידקית של העפעפיים (ולעיתים גם של הלחמית) היא הדומיננטית. לעומת זאת, MGD ובלפריטיס סבוראית הם בעיקרם מצבים דלקתיים לא-זיהומיים.
התייצגות קלינית – בלפריטיס סטפילוקוקלית נפוצה יותר בקרב אנשים צעירים עם תסמינים שמחמירים בבוקר ומשתפרים ככל שהיום מתקדם.
תסמינים קליניים של בלפריטיס סטפילוקוקלית כוללים:
-
צריבה
-
גירוד
-
תחושת גוף זר
-
הצטברות קשקשים, במיוחד בעת ההתעוררות
סימנים קליניים כוללים:
-
קשקשים סיביים וקרומים שטוחים שמקיפים כל עפעף בנפרד (collaretts)
-
כיבים קטנים בשולי העפעף הקדמי, נראים כאשר מסירים את הקרומים
-
היפראמיה וטלנגיאקטזיה של שולי העפעף הקדמי והאחורי
-
ריסים לבנים (פוליוזיס), אובדן ריסים (מדרוזיס) וטריכיאזיס בדרגות שונות, המחמירות עם החמרת המחלה והתמשכותה
ניהול – טיפול יעיל כולל התמודדות עם הזיהום והדלקת שנגרמת כתוצאה מכך. היגיינת עפעפיים, באמצעות מגבונים יעודיים, מים חמים מעורבבים בשמפו לתינוקות או ספריי חומצה היפוכלורית עשויים לעזור להפחית את מושבות החיידקים והצטברות הפרשות הסבום. על הטיפולים להתמקד בבסיס הריסים, שם מתרחשת ההתפתחות המירבית של החיידקים והסבוריאה. יש להימנע משפשוף חזק. אפשר למרוח את שולי העפעף באנטיביוטיקות מקומיות, כמו בציטרצין, אריתרומיצין, אזיתרומיצין או טוברמיצין, כדי להפחית הן את עומס החיידקים והן את הדלקת הקשורה.
כפי שצוין, ATD ו/או חוסר יציבות בדוק הדמעות הנגרמת על ידי חומרים שומניים עשויים להתרחש במקביל; יש לטפל בהם כדי לשפר את תחושת הנוחות בעין. סטרואידים מקומיים יכולים להיות שימושיים במקרים נבחרים. מטופלים עם בלפריטיס סטפילוקוקלית רגילה או בלפריטיס בלחמית ישיגו הקלה מהירה בתסמינים עם טיפול קצר של קורטיקוסטרואידים מקומיים. אם נמצאים פגמים אפיתליאליים מעל אינפילטרטים בקרנית, יש לשקול תרביות דיאגנוסטיות לפני שמתחילים בטיפול בקורטיקוסטרואידים. שימוש ארוך טווח או לא מבוקר בקורטיקוסטרואידים אינו מומלץ.
בלפריטיס סטפילוקוקלית לחמיתית
התייצגות קלינית – בלפריטיס סטפילוקוקלית לחמיתית עשויה להתבטא כדלקת לחמית כרונית (משך של למעלה מ-4 שבועות) חד-צדדית או דו-צדדית.
תסמינים קליניים של בלפריטיס סטפילוקוקלית לחמיתית כוללים:
-
צריבה
-
גירוד
-
הפרשה
-
היווצרות גלדים
סימנים קליניים כוללים:
-
גלדים דביקים, בצבע דבש, וכיבים על שולי העפעף הקדמי
-
תגובה פפילומטוטית של הלחמית הטרסלית (בחלק הפנימי של העפעפיים), במיוחד ליד שולי העפעף
-
היפראמיה קלה של הלחמית הבולברית והטרסלית
-
הפרשה מוגלתית-רירית דלילה
-
במקביל ATD ו/או חוסר יציבות בדוק הדמעות הנגרם על ידי הפרעה בחלק הליפידי של הדוק
לעיתים ממצאים קליניים יכולים לתת רמז לאורגניזם מחולל המחלה. לעיתים קרובות סטפילוקוקוס (Staphylococcus aureus) קשור לקרומים בצבע דבש, לקרטיטיס של שולי הקרנית, ובמקרים נדירים לדלקת פליכטנולרית של הלחמית או הקרנית. החיידק מורקסלה לקונטה (Moraxella lacunata) יכול לגרום לבלפריטיס סטפילוקוקלית לחמיתית בזוית העין שהינה כרונית, עם קרומים וכיבים בעור בזווית קנטלית-לטראלית ותגובה פפילומטוזית או פוליקולרית בלחמית הטרסלית, לעיתים עם קרטיטיס סמוכה. בלפריטיס סטפילוקוקלית לחמיתית בזוית העין כתוצאה ממורקסלה לעיתים קרובות מלווה בבלפריטיס סטפילוקוקלית לחמיתית כתוצאה מסטפילוקוקוס.
הערכה במעבדה – ניתן לקחת תרביות מהעפעף ומהלחמית במקרים חשודים של בלפריטיס סטפילוקוקלית לחמיתית אם יש ספק באבחנה הראשונית, התגובה לטיפול חלשה או שהזיהום מחמיר. יש לחכות לניקוי האנטיביוטיקה במשך שלושה ימים לפני לקיחת תרבית.
בדלקת לחמית כרונית חד-צדדית שאינה מגיבה לטיפול, יש לשקול קנליקוליטיס, ממאירות בלחמית (למשל, קרצינומה של תאי שומן) ומחלה פיקטיבית.
הממצא המעבדתי האופייני בבלפריטיס סטפילוקוקלית לחמיתית הוא גידול כבד ומצטופף של סטפילוקוקוס. עם זאת, ממצא של גידול חיידקי קל עד בינוני ו/או בידוד מינים אחרים של סטפילוקוקוס מלבד S. aureus אינם שוללים את האבחנה, במיוחד אם התבטאות דומיננטית של המחלה היא קרטופתיה אפיתליאלית נקודתית, אינפילטרטים מרגינליים או פליקטנולוזיס. בדיקת רגישות לאנטיביוטיקה עשויה להיות שימושית בהנחיית הטיפול במקרים שלא הגיבו לטיפול אנטיביוטי אמפירי.
קרטיטיס של שולי הקרנית
התייצגות קלינית – סוגים שונים של קרטיטיס יכולים להתפתח בשילוב עם בלפריטיס סטפילוקוקלית לחמיתית. קרטופתיה אפיתליאלית עם ארוזיות נקודתיות מתבטאת כאזורים חשופים המפוזרים לרוב על פני הקרנית התחתונה, והם נצבעים בצביעת פלואורוסצאין. לעיתים אפשר לראות את האזורים הללו דווקא פזורים על פני כל הקרנית. לרוב הקרטופתיה דו צדדית אך תתיכן גם קרטופתיה אסימטרית או חד-צדדית.
קרטיטיס של שולי הקרנית עשויה להתרחש גם כשדלקת העפעפיים מינימלית, ואלו נסיבות שעשויות להוביל לבלבול באבחנה. לאינפילטרטים בשולי הקרנית יש מופע קליני מובחן, עם אזורים לא שקופים לבנים ואליפטיים שבדרך כלל מופרדים מהלימבוס על ידי אזור שקוף יחסית. לעיתים קרובות הם מתרחשים ליד ההצטלבות של שולי העפעף והלימבוס.
פגמים אפיתליאליים עשויים להופיע, אך לא בהכרח. אף שהממצאים לעיל הם האופייניים, נגעים שוליים עשויים להופיע באזורים אחרים או ללא אזור שקוף.
ניהול – קרטיטיס סטפילוקוקלית של שולי הקרנית מגיבה לשימוש זהיר בסטרואידים מקומיים בשילוב עם טיפול אנטיביוטי והיגיינת עפעפיים. אם המצב אינו משתפר או אפילו מחמיר עם טיפול בסטרואידים מקומיים, יש לשקול אטיולוגיה זיהומית.
קרטוקונג'וקטיביטיס פליקטנולרית (פליכטנולוזיס)
התייצגות קלינית – פליכטנולים הם גושים היפרמיים ממוקדים המורכבים מתאי דלקת כרונית. לרוב הם מופיעים חד-צדדית בקרבת הלימבוס או עליו, על הלחמית הבולברית או על הקרנית, כגושים קטנים, עגולים, בולטים, אפורים או צהובים, שמלווים באזור של כלי דם היפרמיים מוגדלים. פליכטנולים בדרך כלל הופכים לנקרוטיים והופכים לכיבים במרכזם; לאחר מכן הם נעלמים מאליהם בתוך תקופה של שבועיים-שלושה. פליכטנולים על הלחמית אינם מובילים להצטלקות, אך נותרות צלקות קרניתיות פיברווסקולריות בצורת טריז לאורך הלימבוס. כאשר צלקות כאלה הן דו-צדדיות ותחתונות, הן עשויות להצביע על פליכטנולוזיס קודמת. מעורבות הקרנית עשויה להישנות, ויכולה להתרחש נדידה של נגעים דלקתיים חוזרים עם נאווסקולריזציה, וזו עלולה להשפיע על הראייה אם לא תטופל. דלקת כזו עשויה להוביל להידקקות קרנית ובמקרים נדירים לחירור.
פתוגנזה – פליכטנולוזיס נחשבת לתגובת רגישות (סוג IV) שמתווכת או מעוכבת על ידי תאי T, המושרית על ידי אנטיגנים חיידקיים כמו רכיבי דופן התא של סטפילוקוקוס. במחלה זו נחוצות שתי דרישות ספציפיות לפיתוח תגובת רגישות מאוחרת: (1) רגישות של הקרנית והלחמית לאנטיגן; (2) חשיפה חוזרת לאנטיגן. בדרך כלל פליכטנולוזוס נקשרת לסטפילוקוקוס, אך יכולה גם להיות קשורה להדבקה בנגיף השחפת Micobacterium tuberculosis באזורים שבהם מחלה זו שכיחה. לכן חשוב לשאול את המטופל או בני המשפחה לגבי קשר עם אנשים שסובלים משיעול כרוני.
ניהול – כפי שפליכטנולוזיס מגיבה היטב לשימוש מושכל בסטרואידים מקומיים בשילוב עם טיפול אנטיביוטי והיגיינת עפעפיים. ניתן לייעץ לבצע בדיקות סרולוגיות או בדיקות עור אם ההיסטוריה המשפחתית או סקירת מערכות מצביעות על אפשרות לשחפת.
שעורה וכלזיון
התייצגות קלינית – שעורה מופיעה כמסה גושית כואבת, רגישה ואדומה ליד שולי העפעף. שעורה המופיעה על העפעף הקדמי בבלוטות ע"ש צייס או בזקיקי הריסים נקראת שעורה חיצונית. שעורה המופיעה על העפעף האחורי בגלל התעבות של בלוטות מייבומיאן נקראת שעורה פנימית. שני הסוגים קשורים לאבצס מוגלתי מקומי, שבדרך כלל נובע מסטפילוקוקס, ועשוי להתפוצץ וליצור נזילה מוגלתית. שעורה בדרך כלל מוגבלת מכוח עצמה, ומשתפרת מעצמה תוך שבוע-שבועיים.
שעורה פנימית לעיתים קרובות מתפתחת לכלזיון, שהוא גוש ליפוגרנולומטי כרוני המערב את בלוטות מייבומיאן. הנגע מחלים תוך שבועות עד חודשים. ייתכן שיישארו מעט רקמות צלקת או גופי סידן. לעיתים חולים עם כלזיון חווים ראייה מטושטשת כתוצאה מאסטיגמטיזם שנובע מהלחץ על גלגל העין.
