חבלות עיניים והמקטע הקדמי

טראומה קשה יכולה להוביל לסובלוקסציה או דיסלוקציה של העדשה הטבעית או עדשה תוך-עינית שהושתלה בניתוח קטרקט. במקרה של סובלוקסציה של העדשה, סיבים זונולריים באזור מסויים נקרעים, והעדשה כבר לא מוחזקת בצורה סימטרית במקומה אך עדיין מוחזקת בחלל מול מפתח האישון. בדיסלוקציה של העדשה יש פגיעה יותר נרחבת בסיבים הזונולריים והעדשה נעה אל מחוץ לציר הראייה. טראומה היא הסיבה המובילה לדיסלוקציה של העדשה הטבעית.

 

הדיסלוקציה או הסובלוקסציה לרוב אינה בעיה בפני עצמה. מטופלים יכולים לזכות בראייה של 6/6 עם עדשה בדיסלוקציה טוטלית ותיקון אופטי אַפָקי. יחד עם זאת, החבלה כשלעצמה עלולה להוביל ליצירת קטרקט. יש צורך בשיקולים ומהלכים מיוחדים כאשר מוציאים עדשה עכורה אשר נמצאת בדיסלוקציה או בסובלוקסציה.

 

בהערכת מטופל עם עדשה עכורה אחרי חבלה קשה, חשוב לזכור שהעדשה יכולה לעבור סובלוקציה משמעותית בזמן הניתוח. בזמן הבדיקה עם מנורת הסדק, חייבים לבדוק אם יש אירידו-דונזיס או פאקו-דונזיס (תנועות יתר של הקשתית והעדשה). בדרך כלל מצב יציבות העדשה ברור יותר ללא ציקלופלגיה, ואישון צר, כאשר הסיבים הזונולריים נמצאים במצב רפוי. ניתן לאבחן פאקו-דונזיס כאשר המטופל מסתכל מהר מצד לצד או למעלה ולמטה, או על ידי הרעדת שולחן מנורת הסדק. במידה וקיים מצב של אירידו-דיאליזיס נלווה, ניתן לעיתים לזהות העדר סיבים זונולריים על ידי הסתכלות דרך האזור של האיריס החסר. בנוסף לכך, לעיתים אפשר לזהות פרולפס של זגוגית דרך האירידו-דיאליזיס וכן אחרי הרחבת האישון כאשר זגוגית נמצאת סביב העדשה במפתח הקשתית. נוכחותה של זגוגית בלשכה הקדמית מהווה הוכחה של קרע זונולרי וסובלוקסציה אפשרית של העדשה.

 

יש לשקול הוצאת קטרקט עם סובלוקסציה או דיסלוקציה רק כאשר הקטרקט גורם ליקוי ראייה משמעותי. יש לבצע ניתוח בהקדם האפשרי במקרים של גלאוקומה מסוג pupillary block, אובאיטיס עקשנית, או מגע עדשתי-קרניתי המוביל לאי-ספיקה של הקרנית. אצל ילדים חייבים לקחת בחשבון את האפשרות של התפתחות אמבליופיה כשמחליטים לגבי מועד הניתוח. אולטרה-סונוגרפיה קדם ניתוחית אינה חד-משמעית ביחס למצב הרשתית, ובזמן ניתוח הקטרקט יש לבצע בדיקת קרקעית יסודית. כאשר מתכננים ניתוח בנוכחות עדשה עם קטרקט וסובלוקסציה או דיסלוקציה, סביר שתיהיה מעורבות זגוגית, והצלחת הניתוח תלויה בטיפול בעדשה ובמקטע האחורי כאחד.

 

עבור מקרים עם אי-יציבות עדשה מינימלית, ניתן להשתמש בטכניקות פאקו-אמולסיפיקציה מסורתיות דרך חתך בקרנית הלימבלית או הסקלרלית, תוך כדי הידרו-דיסקציה (הזרקת נוזלים לצורך הפרדה של גרעין העדשה) ושימת לב קפדנית למזעור הלחץ על העדשה והזונולות במשך כל שלבי הפרוצדורה. עזרים לתמיכת הקפסולה יכולים להגדיל את הבטיחות ולהקל על הפאקו-אמולסיפיקציה על ידי ייצוב  של השק הקפסולרי. לחילופין, אפשר לבצע קפסולורקסיס גדול ולעלות את העדשה אל הלשכה הקדמית לצורך פאקו-אמולסיפיקציה עדינה או הוצאה דרך תעלה סקלרלית. לעיתים, הזגוגית פורצת דרך הפתח המשמש לניתוח הקטרקט ואם מושכים אותה הדבר עלול לגרום לקרעים ברשתית, לרבות קרע ענק ברשתית והפרדות רשתית. לכן, על המנתח להתמודד עם פריצת זגוגית בצורה שלא תגרום לטראומה נוספת תוך ביצוע הויטרקטומי.

 

במידה ומספיק קפסולה קדמית וזונולות נשארים ללא פגע כדי לתמוך בעדשה תוך-עינית בסולקוס, ניתן להשתיל עדשה תוך-עינית בת שלושה חלקים בין הקשתית לקפסולה עם או בלי אחיזת האופטיק בשולי הקופסית הקדמית (optic capture). אם נותרה תמיכה קפסולרית בלתי מספקת להשתלת עדשה, יש להסיר את שאריות הקפסולה מכיוון שזו עלולה להגדיל את הסיכון של פיברוזיס לאחר הניתוח והפעלת כוח משיכה על הגוף הציליארי והרשתית.

 

Kodjikian ועמיתיו דיווחו על תשעה מקרים עוקבים של קטרקט טראומטי עם דיאליזת קשתית של 1800 לפחות וחדות ראייה ראשונית של 6/30 או גרועה מזו. המטופלים עברו תפירה של הקשתית והשתלת עדשה מסוג Artisan עם קיבוע לקשתית בלשכה הקדמית. כל המטופלים השיגו תיקון מיטבי של חדות הראייה של 6/9 או טובה מכך. סיבוכים לאחר ניתוח כללו מקרה אחד של פרולפס קשתית לתוך החתך בקרנית ומקרה של אובאיטיס קדמית שטופלה תרופתית. כותבים אחרים דיווחו על תוצאות דומות בשימוש בעדשות שהושתלו בסולקוס עם תפירה לקשתית. ממצא עקבי במחקרים אלו הוא שהסיבה הראשונית לחדות ראייה ירודה אחרי ניתוח נגרמת על ידי פתולוגיה של המקטע האחורי הקשורה לפגיעה המקורית.

 

במקרה שיש אירידו-דיאליזיס, אפשר לתקנה על ידי שימוש בתפר פרולן 10-0 המוחדר דרך הקף הקרנית בשינוי קל של הטכניקה שתוארה על ידי מק-קאנל כדי לקבע עדשות תוך עיניות. בסוף הפרוצדורה, יש לבדוק את הרשתית הפריפרית בקפדנות עם אינדנטציה סקלרלית עדינה כדי לזהות קרעים ברשתית, דיאליזה, או אזורים של הפרדות רשתית. הבדיקה יכולה להתבצע בעזרת אופטלמוסקופ לא ישיר. אם קיימים קרעים ברשתית או הפרדות רשתית, יש לטפל בהם באופן מיידי ברטינופקסי, ואם יש צורך, בעזרת ניתוח חיגור או ויטרקטומי עם השטחת הרשתית, סגירת הקרעים ואנדו-טמפונדה.