top of page

קרוסלינקינג

קשרי צילוב (קרוסלינקינג) לאקטזיה של הקרנית

רקע

הליך קשרי צילוב של הקרנית (קרוסלינקינג) תואר לראשונה ב-1997 על ידי ספורל ועמיתיו וכונה "פרוטוקול דרזדן". טכניקת הצילוב ידועה בשם "הסרת אפיתליום" או "אפי-אוף". ההליך כרוך בהצפה מקומית של הקרנית בתמיסת ריבופלבין (ויטמין B2), ולאחר מכן חשיפה לאור אולטרא-סגול A (UVA) כדי ליצור קשרים כימיים חזקים בין סיבי קולגן סמוכים, וכך להגביר את קשיחות הקרנית. קשרי הצילוב מתחוללים בגלל קשרים בין רדיקלים חופשיים של חמצן הנוצרים מהצירוף של ריבופלבין, חמצן ואור UVA. לפני הטיפול ב-UVA אפשר להשתמש בתמיסת ריבופלבין היפוטונית לשם עיבוי זמני של קרנית דקיקה. בנוכחות ריבופלבין בערך 95% מאור UVA נספג בסטרומה של הקרנית הקדמית, עד לעומק של 300 מיקרון. לאחר הסרת האפיתל לא מומלץ להגיע לעובי סטרומה של מתחת ל400 מיקרון כדי למנוע מקרינת ה-UVA להזיק לאנדותל הקרניתי. מחקרי בטיחות שהתבססו על הקווים המנחים האלה בנוגע לעובי, הראו שצילוב אינו פוגע באנדותל.

צילוב מיועד למנוע או להאט התפתחות של אקטזיה של הקרנית בשלביה הראשונים ולשמר את תפקודי הראייה. המטופלים עדיין יזדקקו למשקפי ראייה או לעדשות מגע, ולפיכך על המטפל להדריך את המטופלים ולהציב ציפיות ריאליסטיות בנוגע לתוצאות הניתוח. צילוב הוא ההליך הראשוני בטיפול באקטזיה קלה עד בינונית של הקרנית. אף על פי שצילוב משמש בכל העולם זה שני עשורים, צילוב "אפי-אוף" זכה לאישור ה-FDA רק ב-2016 למטופלים בגילים 14–65 עם קרטוקונוס מתקדם או אקטזיה לאחר ניתוח רפרקטיבי.

 

אין קריטריונים מוגדרים להגדרה של מהי התקדמות המחלה, אך אלה המדדים המוצעים להערכה:

  • תוצאות ממוצעות או מקסימליות בבדיקת קרטומטריה 

  • תלילות (steepening) של פני הקרנית בחלק הקדמי או האחורי

  • קריאת בדיקת הפכימטריה הדקה ביותר 

  • קצב השינוי בעובי מהחלק הדק ביותר של הקרנית לכיוון הפריפריה 

  • אסטיגמטיזם לאחר ניתוח תיקון ראייה.

דיווחים אנקדוטליים הציעו שאפשר להשתמש בצילוב כדי לטפל בקרטיטיס זיהומית שאינה מגיבה לטיפול מסורתי; עם זאת, התועלת מוטלת בספק ונדרש מחקר נוסף בנושא.

קרוס לינקינג ניתוח
קרוס לינקינג

טכניקת הניתוח

להלן טכניקת פרוטוקול דרזדן שאושרה על ידי ה-FDA:

  • הסרת האפיתל הקרניתי המרכזי (9 מ"מ) בהתאמה לטכניקה המשמשת בניתוח תיקון ראייה מסוג PRK

  • זילוף ריבופלבין מקומי (0.1% מומס ב-20% דקסטרן) כל 2 דקות במשך 30 דקות

  • בדיקת פלואורסנציה של הריבופלבין בלשכה האחורית של העין בעזרת מנורת סדק

  • בדיקה של עובי הקרנית בעזרת פכימטריה אולטראסונית

  • אם עובי הסטרומה החשופה הוא 400 מיקרון או יותר, נחוץ טיפול בהקרנת UVA (365nm; 3mW/cm2) במשך 30 דקות תוך כדי זילוף מקומי של תמיסת ריבופלבין כל 2 דקות. 

  • אם עובי הסטרומה החשופה קטן מ-400 מיקרון, יש להשתמש בתמיסת ריבופלבין היפוטונית כל 15 שניות ולבדוק בעזרת פכימטריה כל 2 דקות עד שהמדידה מגיעה ל-400 מיקרון או יותר מכך, ולאחר מכן לטפל ב-UVA במשך 30 דקות.

  • לאחר סיטום הטיפול מטפטםפים טיפת ציקלופלגיה, סטרואידים והנחת עדשת מגע חובשת רכה. יש מטפלים שמוסיפים נוגד דלקת שאינו סטרואיד (NSAID) מקומי פעמיים ביום למשך יומיים כדי לסייע בשליטה באי-נוחות לאחר ניתוח.

תוצאות

מחקרים ארוכי טווח אישרו שפרוטוקול דרזדן מונע החמרה בקרטוקונוס ואת התפתחותו. מטא-אנליזה של 75 פרסומים על ניסויים שכללו תקופת מעקב ארוכה מ-36 חודשים, הראתה שבחדות הראייה הלא מתוקנת (UDVA) יש שיפור גדול יותר מאשר בחדות הראייה המתוקנת (CDVA) וכן הפחתה בערכי קרטוקונוס. אף שנצפתה הפחתה קלה באסטיגמציה, לא היה שינוי בערכי הספֵיר (spherical equivalent).

מחקר נוסף ניתח נתונים של 241 עיניים שטופלו בפרוטוקול "אפי-אוף" ונותרו במעקב למשך שישה חודשים לפחות. התוצאות העידו על הפחתה ניכרת בתלילות הקרנית של 2.68 D בשנה הראשונה ו-4.84 D עד השנה השלישית. חדות הראייה המתוקנת המיטבית (BCVA) השתפרה באופן ניכר, לפחות בשורה אחת, ב-75 עיניים בשנה הראשונה וב-19 עיניים בשנה השלישית.

מחקרים אירופיים אחדים הראו הפחתה במספר ניתוחי הקרנית לטיפול בקרטוקונוס מאז הצגת הליך קשרי הצילוב. עם זאת, ייתכן שההפחתה קשורה בהתקדמות בטכנולוגיית עדשות מגע.

למטופלים עם קרטוקונוס קל או בינוני יש פרוגנוזה טובה יותר מאשר מטופלים עם מחלה חמורה יותר. אצל מטופלים צעירים ההתקדמות בדרך כלל מהירה יותר מאשר אצל מטופלים מבוגרים, ולכן יש לבדוק אותם בתכיפות רבה יותר כדי לזהות את ההקדמות ולהתערב עם צילוב. ייתכן שמטופלים עם אקטזיה לאחר ניתוח לייזר להסרת משקפיים (LASIK) יהיו במצב טוב פחות ממטופלים עם קרטוקונוס, אולי משום שהמתלה מספק פחות יציבות ביומכנית מאשר קרנית שלא עברה טיפול. 

התוויות נגד

צילוב אינו מומלץ במקרים האלה:

  • עובי הקרנית קטן מ-400 מיקרון (יש פרוטוקולים המתירים טיפול בקרנית עבה מ-300 מיקרון)

  • זיהום הרפס קודם (בגלל האפשרות שהקרנת UV תעורר את הנגיף)

  • עכירות או הצטלקות חמורה של הקרנית

  • היסטוריה של ליקויים בריפוי פצעים אפיתליאליים

  • מחלה חמורה של שטח הפנים העין (למשל עין יבשה)

  • הפרעות אוטואימוניות.

סיבוכים

אלה הסיבוכים האפשריים של צילוב:ֿ

  • פוטופוביה

  • עיכוב בריפוי האפיתל

  • עכירות (haze) בסטרומת הקרנית (עשויה להשפיע באופן ניכר על הראייה)

  • הפחתה ברגישות הקרנית

  • קרטיטיס זיהומית

  • אינפילטרטים סטריליים

  • התמוססות קרנית

  • בצקת קרנית מתמשכת בגלל נזק לתאי אנדותל.

טכניקות חלופיות

צילוב קרנית טרנסאפיתלי – הסיבוכים של צילוב "אפי-אוף" נובעים בעיקר מהסרת האפיתל. לכן יש מטפלים הממליצים על הליך "אפי-און", או הליך קשרי צילוב טרנסאפיתליאלי, שהראה תוצאות קליניות מבטיחות. עם זאת, מחקרים ניסויים הראו יעילות פחותה של צילוב טרנסאפיתליאלי לעומת הגישה הסטנדרטית של אפי-אוף, בגלל החדירות הנמוכה של האפיתל לריבופלבין. שיבוש חלקי של שכבות האפיתל על פני השטח יכול להגביר את חדירת הריבופלבין לאפיתל. יש חוקרים הטוענים שאפילו בריכוזים סטרומליים מתאימים של ריבופלבין, היעילות הפחותה של צילוב טרנסאפיתליאלי קשורה בדיכוי קרינת ה-UV על ידי האפיתל. מכאן שייתכן שיש להגביר את אנרגיית ה-UVA או לווסת אותה מעבר לרמה הנוכחית של 5.4J/cm2 במקרה שנשמרת שלמות האפיתל.

צילוב קרניתי מזורז – בזכות פיתוח של דור חדש של מנורות התקצר זמן החשיפה לקרינת UVA. יש המציעים זמני טיפול קבועים של 5 ו-10 דקות עם 18 ו-10mW/cm2, בהתאמה. מערכות אחרות מאפשרות טווח רחב של זמנים (1–30 דקות) ועוצמות (3mW–45mW) וכן הגברת הקרינה המקסימלית ל-10J/cm2. החוקר קנלופולוס דיווח ששימוש בקרינת UVA בצפיפות אנרגיה גבוהה למשך זמן קצר יחסית (7mW/cm2 למשך 15 דקות) היה בטוח ויעיל ואיפשר תוצאות קליניות דומות לאלה של פרוטוקול דרזדן בכל הנוגע לייצוב אקטזיה של הקרנית.

שיטות משולבות – לעיתים הצילוב אינו משפר את חדות הראייה במידה שמספקת תפקוד ראייה תקין. לכן אופתלמולוגים ניסו לשלב את הצילוב עם שיטות אחרות של ניתוחי עיניים. הליך שכלל השתלת מקטעי טבעת תוך-קרניתיים (ICRSs) ולאחר מכן טיפול בצילוב הוכח כיעיל. מומלץ שהכנסת המקטע הטבעתי תבוצע לפני הצילוב. מחקרים הראו ששימוש מוגבל ב-PRK טרנסאפיתליאלי מונחה טופוגרפיה, ולאחריו צילוב, יכול לשפר את חדות הראייה ולייצב קרטוקונוס. נראה שביצוע PRK מלווה בצילוב באותו היום עדיף על PRK לאחר צילוב. חשוב להדריך את המטופלים לפני הניתוח באשר לסיכונים של התפתחות אקטזיה לאחר PRK. 

bottom of page