הזרקות תוך-עיניות

הזרקות תוך-עיניות מבוצעות במרפאתנו תחת בקרת OCT לפני כל טיפול וניתנות רק לפי הצורך. התוצאה המיטבית עבור המטופל תלויה בדיאגנוזה מדויקת של הרופא וביכולתו לשקול את מתן הטיפול המתאים לפי מצב הרשתית בבדיקת ה-OCT ובמידת הצורך שימוש בתכשירים הנכונים לפני התהליך ואחריו. התוצאה עבור המטופל מושפעת גם מהכישורים הטכניים של הרופא המזריק – מיקום נכון ומדויק של המחט כדי להימנע מלהזיק למבנים סמוכים. אופטימיזציה של התוצאה תלויה בזיהוי מהיר ומדויק של בעיות, ניהול סיבוכים מסכני ראייה, שימוש בהזרקות עוקבות ותזמונן טיפולים משלימים או חלופיים.

סיכונים כתוצאה מסיבוכים הקשורים להזרקות תוך-עיניות מצריכים התערבות רפואית או ניתוחית, ולכן מטופלים העוברים הזרקות תוך-עיניות זקוקים לטיפולו ולהערכתו של רופא עיניים מנוסה המצוי בתורת האבחון ובטיפול במחלות רשתית וכן בסיבוכים אפשריים שעלולים להצריך טיפול דחוף.

רקע

הטיפול במחלות רשתית בעזרת הזרקות תוך-עיניות (אבסטין, לוסנטיס, איילאה ואוז’ורדקס) יצר מהפכה בשדה האופתלמולוגיה. לפי הערכות, למעלה מארבעה מיליון הזרקות תוך-עיניות התבצעו בארצות הברית בכל שנה בין השנים 2012-2014, והמספר אף צפוי לעלות. הליך זה, הנחשב למומחיות ונלמד בתקופת התת-התמחות, מתבצע יותר ויותר במרפאות עיניים, בעיקר לצורך טיפול במחלות עיניים נפוצות כמו CNV (נאו-וסקולריזציה של הדמית - הכורואיד) בניוון מקולרי גילי (נמ"ג AMD). הטיפול בידי אופתלמולוגים מחייב ידע וניסיון, בשל הסיכון לסיבוכים המצריכים טיפול, בעיקר אנדופתלמיטיס (זיהום תוך עיני), עליה בלחץ התוך עיני ודימום סופרהכורואידלי (דימום בין דופן העין לרקמת הדמית).

היסטוריה

הזרקות תוך-עיניות של אוויר נכנסו לשימוש ב-1911 לשם תיקון הפרדות רשתית. מאז שימשו הזרקות תוך עיניות למגוון מצבים, ביניהם טיפול באנדופתלמיטיס, דלקת רשתית כתוצאה מציטומגלווירוס, דימום תת-מקולרי, דימום בזגוגית, חסימות כלי דם ברשתית, רטינופתיה סוכרתית ונמ"ג נאו-וסקולרי (CNV). היתרון העיקרי בהזרקה תוך-עינית הוא בכך שהתרופה ניתנת בסמוך למוקד של אזור הטיפול ובכך שהספיגה המערכתית מצומצמת. ב-1998 אישר מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) את החומר הראשון לשימוש בהזרקות תוך-עיניות – fomivirsen sodium (ידוע בשם Vitravene), שהוא חומר אנטי ויראלי המשמש לטיפול בדלקת רשתית הקשורה לציטומגלווירוס.

חומרים נוגדי VEGF

שכיחותן של הזרקות תוך-עיניות גדלה משמעותית עם תחילת השימוש בחומרים נוגדי פקטור הגדילה הוסקולרי אנדותליאלי (VEGF). בתחילת שנות ה-2000 הואץ השימוש בהזרקות תוך-עיניות בזכות ניסויים קליניים ומחקרים שהדגימו את בטיחותם ואת יעילותם של נוגדי VEGF בטיפול בניוון מקולרי תלוי גיל (AMD) נאו-וסקולרי. נוגדי VEGF הפכו להיות הקו הטיפולי הראשון עבור ייצוב רוב המקרים של CNV על רקע נמ"ג. להלן החומרים להזרקות תוך-עיניות לטיפול בנמ"ג נאו-וסקולרי שזכו לאישור ה-FDA: מקוגן (Macugen, pegaptanib sodium), לוסנטיס, (Lucentis, ranibizumab), איילאה (Eylea, aflibercept), ואוזורדקס (Ozurdex, dexamethasone), שהוא שתל תוך-זגוגיתי. נוסף לכל אלו נפוץ השימוש ב- bevacizumab (אווסטין, Avastin) לטיפול בנאו-וסקולריזציה של הדמית (CNV).

חומרים להזרקות תוך-עיניות משמשים גם לטיפול במחלות רשתית אחרות: בצקת מקולרית, חסימות ורידים ברשתית וכלי דם חדשים. חומרי הזרקות תוך-עיניות באישור ה-FDA לטיפול בבצקת מקולרית סוכרתית ובצקת מקולרית הקשורה בחסימת ורידים ברשתית כוללים: לוסנטיס, (Lucentis, ranibizumab), איילאה (Eylea, aflibercept) והשתל התוך-זגוגיתי dexamethasone (אוזורדקס, Ozurdex).

סיכונים במהלך ההזרקה

כדי להימנע מסיבוכים בעת ההזרקה דרוש כי המנתח ידע את האנטומיה של העין. בדרך כלל המחט נכנסת במאונך דרך הסקלרה, כשקצה המחט מכוון לעבר מרכז גלגל העין, כדי להתרחק מהעדשה. לרוב ההזרקות מתבצעות באזור האינפרוטמפורלי (רקתי תחתון) או באזור הסופרוטמפורלי (רקתי עליון) למען חשיפה מיטבית וכדי להימנע מנזק לרשתית ולשאר חלקי העין. נזקים אפשריים כתוצאה מהליך זה כוללים שריטה בקרנית, פגיעה בעדשה, דימום תוך-עיני וקרעים ברשתית. לדוגמה, קפסולת העדשה עלולה להיפגע במהלך ההזרקה, מצב שיוביל להתפתחות קטרקט טראומטי ויצריך ניתוח קטרקט מורכב. גם הרשתית עלולה להיפגע, וכתוצאה מכך עלולים להתפתח קרעים ברשתית ואף הפרדות רשתית, מצב שיצריך טיפול ניתוחי.

בזמן תהליך ההזרקה, הלחץ התוך-עיני עלול לעלות באופן זמני ולפעמים יש צורך להוריד אותו. אם לאחר ההזרקה אין זילוח של עורק הרשתית הראשי, האופתלמולוג ייאלץ לבצע פרצנתזה של הלשכה הקדמית. במקרה כזה, על המנתח להכניס את המחט לתוך הלשכה הקדמית (או, במקרים נדירים, לחלק האחורי של העין) כדי להוציא נוזלים ולהפחית את הלחץ. הליך זה טומן בחובו סיכונים דומים לאלו של ההזרקה עצמה (קטרקט וזיהום פנימי של העין, אנדופתלמיטיס).

סיכונים לאחר הניתוח

מחקרים רבים נעשו על הזרקות תוך-עיניות של חומרים שונים, ובידיו של רופא מנוסה הסיכון לסיבוכים קטן. עם זאת, הסיכונים הידועים של הזרקות תוך-עיניות עלולים לסכן את הראייה ויצריכו אבחנה וטיפול מיידיים ולעתים אף התערבות ניתוחית. אלו הם הסיכונים החמורים ביותר, אם כי הם נדירים למדי: זיהום חריף (אנדופתלמיטיס), פסאודו-אנדופתלמיטיס, התפתחות או התקדמות של קטרקט, הפרדות רשתית ודימום בין שכבות העין. סיבוכים נדירים אחרים: עלייה מתמשכת בלחץ התוך-עיני לאחר הזרקת סטרואידים ונוגדי VEGF, סגירת זווית, חסימה ורידית רטינלית, קרעים באפיתליום של פיגמנט הרשתית, דלקת בקשתית (iritis) דלקת הענבייה (uvetis), אפיתליופתיה של הקרנית, מקולופתיה ותגובה אנפילקטית לחומר שהוזרק.

לאחר הזרקה של כל תרופה לעין יש להנחות את המטופלים לדווח מיד על כל תסמין של כאב, החמרה באודם, ירידה בראייה, רגישות מוגברת לאור וגופים הצפים בשדה הראייה (floaters). כל אלו עשויים להצביע על אנדופתלמיטיס.

בבחינה של הספרות המחקרית בין ינואר 2005 למאי 2012 נמצא כי שיעור האנדופתלמיטיס היה 0.056% – 197 מקרים מתוך 350,535 הזרקות תוך-עיניות של נוגדי VEGF. האורגניזמים הנפוצים שבודדו היו סטפילוקוקס קואגולז-שלילי (38.24%) ומיני סטרפטוקוקוס (29.41%). בחינה אחרת של הספרות מ-2005 ועד מרץ 2010 העלתה שיעור של 0.049% (52 מתוך 105,536 הזרקות). האורגניזמים שבודדו היו סטפילוקוקוס ב-65.4% מהמקרים וסטרפטוקוקוס ב-30.8% מהמקרים. ללא טיפול יעיל תוך זמן קצר, הזיהום החריף עלול להוביל לאבדן ראייה חמור או לעיוורון. הטיפולים כוללים טיפול אנטיוביוטי ולעתים ניתוח כריתת זגוגית (ויטרקטומי). בסדרת דיווחים ובמחקר מקרה ביקורת על 27,736 הזרקות שנערכו בין 2009 ל-2010, לא זוהו גורמי סיכון כלליים לזיהום תוך עיני שניתן לשנותם.

בסדרת דיווחי מחקר שבה נאספו מחקרים ממקומות שונים נמצא כי שיעור המקרים של הפרדות רשתית רגמטוגנית הוא 0.013% בשנה (5 מתוך 35,942 הזרקות). אחרים הצביעו על לחץ תוך-עיני מתמשך כסיבוך שיש לנטר לאחר הזרקות. דיווחים על דימומים, כמו גם דימומים בתת-הלחמית, בדמית ובתת-הרשתית, התקבלו בסדרת דיווחי מחקר שנערכה בין 2005 ל-2012.

הרדמה

שונות רבה קיימת בין השיטות העכשוויות להרדמה טרום-הזרקה, והן נחקרו לעומק. במחקר פרוספקטיבי שנערך בקרב 24 מטופלים, לא נמצא הבדל בין דיווחי הכאב לאחר הרדמה טרום-ההזרקה בשיטות האלו: הרדמה מקומית בעזרת פרופרקאין וטטרקאין, או הזרקת לידוקאין לתת-הלחמית. מחקר פרוספקטיבי אקראי אחר שנערך בקרב 28 מטופלים הצביע על דיווחי כאב נמוכים משמעותית של מטופלים שעברו הרדמה בעזרת 4% לידוקאין בהזרקה לתת-לחמית, לעומת מטופלים שעברו הרדמה מקומית בעזרת ג'ל לידוקאין לפני ההזרקה התוך-עינית. עם זאת, דיווח הכאב המשולב של ההזרקה לתת-הלחמית ושל ההזרקה התוך-עינית היה שווה בשתי הקבוצות. לחלופין, יש מנתחי רשתית המשתמשים בג'ל לידוקאין עבור הרדמה טרום-ההזרקה. במחקר פרוספקטיבי אקראי שנערך בקרב 120 מטופלים, הושוו דיווחי הכאב לאחר טיפול בטיפות של 0.5% פרופרקאין, מקלוני צמר גפן ספוגים בפרופרקאין וב-4% לידוקאין שהוחזקו על אזור ההזרקה במשך 20 שניות וג'ל 3.5% לידוקאין, ולא נמצא הבדל בין השיטות. במחקר פרוספקטיבי אקראי אחר, שנערך בין 120 מטופלים, הושוו דיווחי הכאב לאחר הרדמה בעזרת 2% לידוקאין מקומי לבין הזרקת 2% לידוקאין לתת-הלחמית, ולא נמצאו הבדלים. בהסתמך על העדויות שהוצגו לעיל, אנו ממליצים להשתמש באחת מהשיטות המתבססות על שימוש בלידוקאין, אך לדעתנו אין די עדויות שיתמכו בהמלצה לגבי העדפת חומר מסוים על פני משנהו.

הכנת העין בעזרת יוד פובידון

יוד פובידון הוא עמוד התווך בשלב ההכנה האנטיבקטריאלית של משטח הלחמית, ונחשב לחלק מהטיפול הסטנדרטי בהזרקות תוך-עיניות. בדרך כלל משתמשים בתמיסת 5% יוד. חשוב להדגיש שני נושאים נוספים: (1) משך זמן המגע של יוד פובידון עם הלחמית; (2) סדר השימוש בג'ל ההרדמה וביוד פובידון.

במחקר מעבדה שבו נבדקו פתוגנים נפוצים באנדופתלמיטיס נמצא שנדרשו 30–120 שניות להרג החיידקים וכי אין די ב-15 שניות. נמצא כי לאחר חשיפה של 15 שניות ל-5% יוד פובידון לא הייתה ירידה משמעותית בכמות החיידקים בלחמית. ירידה משמעותית של 42% נצפתה לאחר חשיפה של 30 שניות. במחקר נוסף, תמיסת 5% יוד פובידון סיפקה שיעור תמותת חיידקים של 96.7% לאחר מגע למשך 60 שניות. הכותבים ציינו כי תמיסת 5% הייתה יעילה מתמיסת 1% של יוד פובידון.

אחד ממחקרי המעבדה הראה כי כאשר צלחות תרבית נמרחו בתמיסת יוד פובידון לפני ג'ל לידוקאין, ספירות החיידקים היו זהות לספירות של צלחות עם יוד פובידון בלבד (לא הייתה גדילה). לעומת זאת, אם יוד פובידון נמרח לאחר ג'ל לידוקאין, גדילת החיידקים הייתה זהה לגדילה בצלחות שלא נמרחו ביוד בפובידון כלל. ממחקר מעבדה אחר עלה כי מריחת ג'ל לידוקאין לפני טיפטוף 5% יוד פובידון הורידה משמעותית את היעילות נגד פתוגנים שכיחים של אנדופתלמיטיס לעומת מתן ישיר של תמיסת 5% יוד פובידון. אנו סבורים כי הספרות מצביעה על עדויות כבדות משקל התומכות בטפטוף יוד פובידון ישירות על משטח הלחמית 30 שניות לאחר מתן חומר הרדמה מקומי מימי ו 60 שניות לפני ההרדמה עם ג'ל, אם מתוכננת הרדמה כזאת.

מעניין לציין מחקר נוסף, שבו הודגרו פתוגנים שכיחים של אנדופתלמיטיס עם או בלי 2% לידוקאין ו-0.1% מתילפרבן (methylparaben); התוצאות הראו ירידה של 90%–95% במספר מושבות בקבוצת הלידוקאין, המצביעות על ההשפעה האנטיבקטריאלית של חומר זה. המחברים צירפו תרשים שסקר הזרקות תוך-עיניות עם לידוקאין תת-לחמיתי או בלעדיו; הם מצאו ירידה מובהקת סטטיסטית בשיעור האנדופתלמיטיס בהזרקות שבוצעו עם הזרקת לידוקאין לתת-לחמית.

מסכת פנים

לפי דיווחים, סטרפטוקוקים מהווים 7% מהפלורה של הלחמית. בדיווח על 52 מקרי אנדופתלמיטיס מתוך 105,536 הזרקות תוך-עיניות, סטפילוקוקים היו הגורם ל-65% מהמקרים וסטרפטוקוקים ל-31%. בניתוח מקרים שנערך ב-2011 נאספו רוב המחקרים שנערכו בארה"ב בין השנים 2005 ו-2010 על אנדופתלמיטיס לאחר הזרקות תוך-עיניות עם נוגדי VEGF. לפי הניתוח, מיני סטרפטוקוקים היו הגורם הראשי לאנדופתלמיטיס שלאחר הזרקות תוך-עיניות בשכיחות גבוהה פי שלושה מאשר לאחר ניתוחים תוך-עינִיים, שבהם המנתחים משתמשים במסכות. רבים מאמינים כי הייצוג המוגבר של סטרפטוקוקוס מקורו בחלל הפה של המטפלים או של המטופל עצמו.

חוקרים שערכו הדמיה של הזרקה תוך-עינית בתנאים שונים מצאו באופן מובהק כי יותר חיידקים יוצרי מושבות התפזרו על צלחת אגר כאשר המטופלים דיברו ללא מסכה מאשר כאשר המטופלים היו עם מסכה או שמרו על שקט. כמו כן מצאו שדיבור בתנוחת שכיבה גרם לגדילת מושבות חיידקים על צלחת התרבית (שהונחה על המצח) משמעותית יותר מאשר על צלחת הביקורת. מכאן שמטופל ללא מסכה השוכב ומדבר עלול לפזר חיידקים לכיוון העיניים. נכון להיום, לא ידוע על פרסומים בנוגע למטופלים שוכבים שפניהם כוסו במסכה, ואין לדעת אם התוצאה תהיה שיעור זיהום מוגבר או מופחת. בחדר הניתוח אזור האף והלוע של המטופל מכוסה בדרך כלל באמצעות מסך נצמד, כדי לבודד את העין ואת האזור שסביבה. ככל הנראה השימוש במסכת ניתוח פשוטה אינו יעיל עד כדי כך.

עשרה מנתחים ערכו מחקר ובו ביצעו 30 שניות של ניתוח מוגדר מראש ובדקו את גדילת החיידקים על צלחת אגר דם בארבעה תנאים שונים: ללא שימוש במסכה, שימוש במסכת ניתוח סטנדרטית, ללא מסכה אבל עם צלחת שעברה טיפול מקדים ב-5% פובידון יוד וללא מסכה אבל ללא דיבור. גדילת החיידקים הייתה נמוכה משמעותית בקבוצת המסכה ובקבוצת השקט יחסית לקבוצה בלי מסכה, אבל הגדילה הייתה מצומצמת במיוחד על הצלחות שטופלו בפובידון יוד, אף שהניתוח נעשה ללא מסכה. לעומת זאת, במחקר על זיהומים ממחט שהשווה בין דיבור ללא מסכה לבין נשימה שקטה במשך 30 שניות על מחט סטרילית, לא נמצא הבדל משמעותי בין התרביות שנוצרו משתי המחטים. מכאן שייתכן שאין צורך בשתיקה במהלך הזרקה תוך-עינית. יש לציין כי מחקר זה היה מוגבל מבחינת גודל המדגם.

במחקר שבדק את היעילות של נוהלי הזרקות תוך-עיניות בבית חולים אוניברסיטאי יחיד, שבו בחנו הזרקות תוך-עיניות שכללו נוגדי VEGF שנערכו במשך שלוש שנים (סך הכול 15,144 הזרקות), בכל ההזרקות הרופאים והאחיות השתמשו במסכות ניתוח, עור העפעפיים חוטא ב-10% יוד פובידון והלחמית חוטאה ב-0.25% יוד פובידון, פני המטופלים כוסו ומשטח הלחמית נשטף ב-5 מ"ל של 0.25% יוד פובידון למשך 30 שניות לפני ההזרקה. לאחר ההזרקה נשטף האזור שנית והמטופלים קיבלו לבופלוקסצין למשך שלושה ימים. שיעור האנדופתלמיטיס היה אפס. אולם ללא קבוצת ביקורת אין לדעת אם התוצאות קשורות למסכות, לכיסוי הפנים, לאנטיביוטיקה או לגורם אחר.

למרות מחקרי הדמיה שהראו שמסכת פנים ושתיקה מובילות לזיהום מופחת של צלחות התרבית, כיסוי אף ופה המטפל עם מסכה עדיין אינו נחשב לנוהל סטנדרטי בקרב קהילת האופתלמולוגים.

קוטר המחט

בכל הנוגע לקוטר המחט, נחקרו שלושה סיבוכים אפשריים חשובים: כליאה של הזגוגית, רפלוקס נוזלים ואי-נוחות של המטופלים למול מחטים במידות 27ga עד 32ga.

כליאת זגוגית: כליאת זגוגית (הישמטות של סיבי זגוגית דרך אזור ההזרקה) עלולה להיות גורם סיכון לאנדופתלמיטיס. בניסוי מעבדה ex vivoנעשתה בחינה אנדוסקופית, ולפיה מחטים במידה 32ga גרמו לפחות כליאת זגוגית באתר חדירת המחט מאשר מחטים במידות 27ga או 30ga.

רפלוקס נוזלים: זרימה חזרה של נוזלים דרך אזור חדירת המחט עלולה לגרום להעברת כמות פחותה של תרופה. מחקרי מעבדה הראו שמחטים במידה 27ga יותר ממחטים במידה 30 או 32ga, קשורות להיווצרות בועת נוזל חוזר בתת-הלחמית או לרפלוקס לאחר הזרקה תוך-עינית.

אי נוחות של המטופלים: במחקר שסקר 60 מטופלי הזרקות תוך-עיניות והשווה בין מחטים במידה 27-30ga ו-32ga, לא נמצא שמידת המחט השפיעה על דיווחי הכאב באופן מובהק סטטיסטית. לעומת זאת, במחקר אחר, דווחו רמות כאב נמוכות משמעותית עם מחטים בקוטר דק יותר, כאשר הושוו מחטים במידות 26-27ga למחטים במידות 29-30ga.

חשוב לציין שלא פורסמו כל דיווחים על חסרונות משמעותיים של מחטים צרות מידה. עם זאת, סביר שרפלוקס הנוזלים המופחת – הקשור למחטים הדקות יותר – מוביל לאחר הניתוח ללחץ תוך-עיני גבוה יחסית ללחץ הנוצר לאחר שימוש במחטים יותר עבות. לדעתנו, מהנתונים עולים יתרונות ברורים למחטי 30ga או דקות מכך, וככל הנראה רצוי להשתמש במחטים בקוטר 30ga לפחות עבור הזרקות תוך-עיניות.

זווית החדירה של המחט

זווית החדירה של המחט יחסית לסקלרה היא היבט חשוב בהזרקות תוך-עיניות, אך לעתים קרובות היבט זה לא זוכה לתשומת הלב הראויה. זוויות חדירה שונות גרמו לרמות שונות של רפלוקס נוזלים. תוצאה אפשרית של רפלוקס נוזלים היא ירידה ביעילות התרופה במינון נתון, הישמטות של סיבי זגוגית ותנודות בלחץ התוך-עיני. לשם בחינה ראויה נערך מחקר מובנה היטב, ובו נאמדו רמות הרפלוקס בעזרת סריקת PET/CT לאחר הזרקות תוך-עיניות של נוגד VEGF מסומן באיזוטופ של יוד I- 124 בארנבים. נוהל ההזרקה כלל החדרה אנכית ישרה של מחט במידה 32-ga. והנחת מקלון צמר גפן בעת הוצאת המחט. מיד לאחר ההזרקה נסרקה כל עין ב-micro PET/CT. בסריקה נראתה בבירור הבועית בתת-הלחמית ומכאן שהכילה את נוגדן ה-VEGF – ללמדנו שהתרופה אכן עברה רפלוקס בתנאי הניסוי הנתונים.

רפלוקס נוזלים נבדק במחקר שנערך בקרב 105 מטופלים שחולקו אקראית לקבוצות לפי סוג ההזרקה: הזרקה אנכית ישרה (90°), הזרקה בשיפוע קל (60°–45°) והזרקה טנגנציאלית בשתי זוויות ליצירת תעלה סקלרלית (התחלה ב-30° ומעבר בהמשך ההזרקה ל-90°). בקבוצת ההזרקה הישרה התרחש רפלוקס אצל 51.4% מהמטופלים, בקבוצת השיפוע הקל שיעור הרפלוקס היה 34.3% ורק 17.1% מהמטופלים עברו רפלוקס בקבוצת ההזרקה הטנגנציאלית בשתי זוויות. במחקר פרוספקטיבי לא אקראי על 88 עיניים, ממוצע הרפלוקס שנמדד בעיניים שעברו הזרקה טנגנציאלית בשתי זוויות היה נמוך משמעותית מזה שנמדד בעיניים שעברו הזרקה אנכית ישרה. במחקר אקראי על 60 מטופלים שבו הושוו הזרקות ישרות או טנגנציאליות, דווח כי לא היה הבדל בלחץ התוך-עיני לאחר חמש דקות ממועד ההזרקה, ודיווחי הכאב היו דומים בין הקבוצות. אך עם זאת, בקבוצת ההזרקה הטנגנציאלית נמצא פחות רפלוקס לתת-לחמית.

לחץ תוך-עיני לאחר הזרקה

לאחר הזרקה תוך-עינית הלחץ בעין עולה משמעותית, אם כי לזמן קצר, גם אם נפח ההזרקה הוא 0.05 מ"ל. השפעות ארוכות הטווח של אותה עלייה זמנית אינן ידועות, אך ייתכן שקיים סיכון מאוחר לטווח הארוך. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למטופלים עם גלאוקומה מתקדמת וכל נוירופתיה אופטית אחרת עם פוטנציאל לנזק מצטבר מעליה זמנית של לחץ תוך עיני.

במחקר על 106 עיניים, כולל עיניים עם גלאוקומה מאוזנת, נערכו הזרקות תוך-עיניות באמצעות מחטי 30-ga.. 51% מהמטופלים הראו עליית לחץ של מעל 25mmHg מיד לאחר ההזרקה ורק אצל 2% נשאר לחץ גבוה לאחר 30 דקות. בעיניים שבהם נראתה בועת לחמית עקב רפלוקס מהזגוגית היו הרבה פחות מקרים של עליית לחץ מעל 25mmHg מיד לאחר ההזרקה (25%). במחקר אחר נמדד לחץ תוך-עיני מיד לאחר הזרקה תוך-עינית ב-45 עיניים ללא גלאוקומה. הממוצע היה 47.9mmHg (טווח: 23–82), כאשר 71.1% הראו עלייה מעל 40mmHg ו-42.2% הראו עלייה מעל 50mmHg. 10 דקות בלבד לאחר ההזרקה עמד ההפרש בין ממוצע הלחץ התוך-עיני לפני ההזרקה לממוצע אחרי ההזרקה על +4.6mmHg (טווח -9 – +26). בעיניים שלא היה רפלוקס לתת-לחמית הייתה עלייה גדולה יותר בלחץ התוך-עיני מאשר בעיניים שהיה רפלוקס.

נתיב המחט משפיע על הלחץ התוך עיני לאחר ההזרקה. ב-45 עיניים שעברו הזרקה ישירה סטנדרטית עמד ממוצע הלחץ התוך-עיני על 21.9±14.2mmHg (חציון: 22.3), זאת לעומת ממוצע של 33.5±7.2mmHg (חציון: 34.7) בעיניים שעברו הזרקה דרך תעלה סקלרלית.

במחקר אחר נבחן הלחץ התוך-עיני לאחר הזרקה תוך-עינית עם או בלי יצירת לחץ מתון על גלגל העין לפני ההזרקה בעזרת מקלון צמר גפן (בשלב ההרדמה). החוקרים מצאו ששיטה זו הפחיתה את השינוי הממוצע בלחץ התוך-עיני מיד לאחר הזרקה. 35% מהעיניים שלא היו נתונות ליצירת לחץ לפני ההזרקה, חוו לחץ תוך-עיני של 50mmHg או יותר לאחר ההזרקה. לעומת זאת רק 10% מהעיניים שהיו נתונות ללחץ לפני ההזרקה חוו לחץ תוך-עיני של 50mmHg או יותר.

כרגע לא ידועות ההשפעות של זינוקים חודשיים קצרים ברמות הלחץ התוך-עיני. אולם עבור מטופלים שראייתם רגישה יותר לפגיעתו של לחץ תוך-עיני, רצוי לאמץ שיטות עקביות למיתון העלייה החדה בלחץ התוך-עיני, לרבות פרצנתזה של הלשכה הקדמית. לא כדאי להסתמך על רפלוקס נוזלים לשם מיתון העלייה בלחץ, בשל השונות בנפח הרפלוקס ובשל האפשרות שחלק מהנוזל החוזר הוא תרופה. במאמר מערכת מאת ד"ר דניס האן וד"ר דייל הר נכתב: "אם הוחלט שטיפול תוך-זגוגי הולם את המצב, על הרופא להמשיך בטיפול בידיעה שהסיכונים ניתנים לטיפול, ושהגורם המכריע בתהליך ההחלטה הוא התוצאה – הראייה, ולא הלחץ התוך-עיני". אנו מסכימים כי אין למנוע טיפול תוך-זגוגי בשל גלאוקומה קיימת.

בטיחות הזרקות דו-עיניות

מטופלים רבים שהמחלה פגעה בשתי עיניהם, למשל נאו-וסקולריזציה של הדמית כתוצאה מניוון מקולרי גילי ובצקת מקולרית סוכרתית, זקוקים להזרקות תוך-עיניות בשתי עיניים. למטופלים נוח ומשתלם יותר לעבור את שתי ההזרקות באותו יום, ורבים בוחרים בהזרקות דו-עיניות. על האופתלמולוגים לשקול בזהירות את הסכנות ואת היתרונות שבהזרקות דו-עיניות.

במאמר מערכת סיכמו צ'או ואחרים מספר מאמרים קודמים שדיווחו על מקרי אנדופתלמיטיס שנקשרו להזרקות דו-עיניות באותו יום: מאוניברסיטת אַיוֹוה – 102 מטופלים, 452 הזרקות, ללא אנדופתלמיטיס; ממכון העיניים בסקום פאלמר בפלורידה – 127 מטופלים, 1,322 הזרקות, ללא אנדופתלמיטיס; ממחקר בקוריאה – 135 מטופלים, 574 הזרקות, ללא אנדופתלמיטיס; ממחקר בניו יורק – 367 מטופלים, 1,552 הזרקות, מקרה אחד של אנדופתלמיטיס חד-עיני עם תרבית שלילית (0.033%) ושני מקרים של אנדופתלמיטיס חד-עיני שהוכחו בתרבית (0.065%). הם הביאו מידע גם ממרפאות רשתית בבית החולים ליוצאי צבא במיאמי, שם לעתים קרובות מתבצעות הזרקות דו-עיניות באותו יום. הנתונים הגיעו מ-660 הזרקות דו-עיניות באותו יום ו-3,570 הזרקות חד-עיניות. בהזרקות דו-עיניות טופלה כל עין בנפרד, ללא שימוש חוזר במכשירים או בתרופות, כלומר כל עין טופלה כאילו הייתה של מטופל נפרד. לא היו כל מקרים של אנדופתלמיטיס, והחוקרים סיכמו כי בהתבסס על הנתונים שהוצגו, הזרקות דו-עיניות באותו יום הן בטוחות.

המלצות לטיפול

למען בטיחות המטופל, חשוב להתמקצע בשיטות הזרקה יעילות, ולפיכך פותחו כמה קווים מנחים להזרקות תוך-עיניות.

אלו השלבים בהליך ההזרקה:

ביסוס דיאגנוזה מדויקת ופיתוח תכנית טיפול; כולל יידוע המטופל וקבלת הסכמתו.
הערכת הטיפול המקדים למטופל בהתאם לכל מצב שעלול להגדיל את הסיכון לסיבוכים מהזרקה תוך-עינית – גלאוקומה קיימת, זיהום פעיל, אלרגיה ליוד פובידון.
הכנת העין לפני ביצוע ההזרקה התוך-עינית – הרדמה; חיטוי, חיטוי משטח העין ביוד פובידון או בבטאדין. אנטיביוטיקה אינה חלק מההתוויה השגרתית.
ביצוע ההזרקה.
הערכת המטופל לאחר ההליך – במידת הצורך, בדיקת הרשתית לקרעים או להפרדות, בחינת זילוח עורק הרשתית, טראומה לעדשה וכיוצא באלו. יידוע המטופל על תסמינים וסימנים צפויים לאחר ההליך ועל סיבוכים אפשריים.
החלטה בנוגע לצורך בטיפול נוסף – שלב זה כולל הערכת תפקוד הראייה, תגובה לטיפול ראשוני ותוצאות ההדמיה של הרשתית.

למאמר הבא | חזרה לתפריט

בס"ד