הרדמה לניתוחי עיניים
טכניקת ההרדמה לניתוחי עיניים עברה שינויים במהלך השנים. שימוש נרחב בטכניקה הניתוחית של פאקואמולסיפיקציה (הסרה כירורגית של עדשת העין על ידי ריסוק העדשה והסרתה בשאיבה) הפכה את ניתוח הקטרקט לניתוח קצר יותר, וזו גם הסיבה למעבר מהרדמה כללית או אזורית להרדמה מקומית טופיקלית (בעזרת טיפות). הצורך באשפוז בבית חולים פינה את מקומו לטיפול אמבולטורי (של יום אחד) עבור רוב המטופלים. השימוש בהרדמה אזורית בניתוחי עיניים נעשה כיום בתדירות גבוהה יותר על ידי הרופאים הכירורגים ולא על ידי ההמרדימים ולכן עלינו, הרופאים, להכיר בתועלות ובחסרונות של טכניקות אלו. התחומים הספציפיים בהם מתנהל הוויכוח כיום הן המעלות היחסיות של בלוקים פריבולבריים, רטרובולבריים וכאלו של תת-טנון, ואיך להתנהל עם מנותח המקבל טיפול עם תרופות מונעות קרישה או נוגדי-טסיות. בשנים האחרונות נערכו מחקרים רחבי היקף וסקירות שיטתיות בתחום ההרדמה העינית הראויים לתשומת לב מיוחדת.
הרדמה כללית
חלק מהטופלים מלאי חרדה לפני ניתוח קטרקט. מחקר שנועד לכמת חרדה זו בשלבים שונים (בטרם ההערכה הקלינית, ביום הניתוח ולאחר הניתוח) הראה שהמטופל הממוצע לא היה חרד יותר מדי. הערך הסטטיסטי של המטופל "הממוצע" פחות מועיל בפרקטיקה קלינית לעומת נתונים שיעזרו לנו לזהות ולהתנהל מול אלו הסובלים מרמת חרדה גבוהה. רוב המטופלים העוברים ניתוח קטרקט הם בגיל מתקדם, והרדמה מקומית מוצעת גם כדי להימנע מתפקוד קוגניטיבי לקוי כתוצאה מהרדמה כללית. מחקר שבדק את השימוש בשתי טכניקות שונות של הרדמה כללית מצא רק ליקוי קוגניטיבי קל כשעתיים לאחר ניתוח קטרקט, ללא ליקויים מתמשכים לאחר 24 שעות. מכל מקום, השימוש בהרדמה מקומית בלבד גם הוא איננו חף מבעיות. מחקר פרוספקטיבי, שבדק קבוצה של 19,250 אנשים שעברו ניתוח קטרקט בהרדמה מקומית טופיקלית או בהזרקה, בדק את שכיחותם של אירועים רפואיים בזמן הניתוח. במטופלים בהם התעורר הצורך בשימוש בתרופות הרגעה דרך הווריד במהלך הניתוח בהרדמה מקומית היתה עליה ניכרת בסיכון לאירוע ניתוחי חריג, והגיע לרמה גבוהה של 4.04% כאשר ההרדמה בוצעה בעזרת שילוב של תרופות הרגעה ואופיואידים (משככי כאבים). המערכת הקרדיו-ווסקולרית הייתה זו שהושפעה בצורה השכיחה ביותר, עם סימנים של הפרעה בקצב לב ויתר לחץ דם. נבדקו גם תפיסות המטופלים לגבי כאב והשפעות לוואי ובסך הכל, 5% מהמטופלים דיווחו על רמה מסוימת של כאב, 16% היו רדומים לאחר הניתוח, ו-4% חוו בחילה והקיאו. מאזן תופעות הלוואי השתנה עם השימוש בתרופות הרגעה ומשככי כאבים אחרים. ניתן להבין כי בחירת סוג ההרדמה המתאים ביותר למנותח יקטין במידה ניכרת את אחוז הסיבוכים בניתוח. כאשר מעריכים כי מטופל נמצא בסיכון להגיע למצב של חוסר שיתוף פעולה עדיף לתכנן מראש את הניתוח בהרדמה כללית.
הרדמה מקומית
השימוש בפאקואמולסיפיקציה בניתוחי קטרקט מצריך פחות הרדמה מזו המשמשת בהוצאת ירוד אקסטרה-קפסולרית, ולכן השימוש בהרדמה טופיקלית בניתוחי קטרקט הפך להיות יותר שכיח. יחד עם זאת, יש לשים לב כאשר מפרשים את הספרות המקצועית. למרות שאנו מפרשים 'הרדמה טופיקלית' כטפטוף של טיפות להרדמה מקומית בלבד, מנתחים אחדים מוסיפים לכך זריקה של חומר הרדמה ללשכה הקדמית intracameral. במרכזים רבים בחו"ל מקובל לתת למטופל תרופת הרגעה לפני ניתוח בהרדמה טופיקלית. מחקר פרוספקטיבי של 890 ניתוחי קטרקט עם 'הרדמה טופיקלית' מצא שפחות מ-2% מהמטופלים חוו כאב. רק 15% מהמטופלים קיבלו תרופות הרגעה, בדרך כלל באמצעות דיאזפם, סם מרגיע המרפה את השרירים ומשמש להקלה במקרי חרדה הניתן דרך הפה. יתר על כן, רוב המטופלים אשר עברו ניתוח בעין אחת, העדיפו הרדמה טופיקלית בניתוח העין השניה. נתונים נוספים הגיעו ממחקר שהעריך כאב במשך שלבים שונים של ניתוח קטרקט באמצעות פאקואמולסיפיקציה תחת הרדמה מקומית. ציוני הכאב אשר הוערכו תוך שימוש בממוצע ולא בחציון, כפי שנוהגים בדרך כלל, הגיעו לציון כללי נמוך (ציון כולל של 1.46 מתוך 10 לדרגת כאב מקסימלית). דרגת הכאב הגבוהה ביותר שדווחה הייתה בשלב הפאקואמולסיפיקציה, שלא דורגה הרבה יותר גבוהה מהכאב שנגרם על ידי הזרקת חומרי הרדמה מקומית. כאשר מזריקים זריקת אנטיביוטיקה או סטרואיד לתת-לחמית בסוף הפרוצדורה, יתכן לעיתים כאב, אך שלב זה לא נמדד.
הרדמה שיטחית הושוותה עם הרדמת-בלוק על ידי הזרקה כחלק מסקירה רחבה, ולא נראה שהיא מספקת הקלה טובה לכאב במשך הניתוח בהשוואה לבלוקים פריבולבריים או רטרובולבריים. במחקר המשך, השוו הרדמה מקומית (הרדמה עם טיפות פלוס זריקת intracameral) לעומת הרדמה עם מתן פּרופּופול תוך ורידי ובלוקים רטרובולריים/פריבולריים. המחקר הראה כי הרדמה מקומית עם לידוקאין intracameral מניבה אנלגזיה טובה יותר מאשר הרדמה ללא הזרקה לתוך הלשכה הקדמית. לטכניקת ההרדמה המסובכת יותר עם מתן בלוק ותרופות הרדמה לוריד לא הייתה השפעה על הצלחת הניתוח. דיווחים אחרים הראו שהרדמה טופיקלית בלבד מספקת תוצאות מצויינות. מנסיוננו, אין שיטה אחידה המתאימה לכל המטופלים ובחירת סוג ההרדמה נעשה תוך שיקול אישי לטובת המטופל הספציפי. ברוב המוחלט של המקרים ניתן לבצע את ניתוח הקטרקט עם טיפות הרדמה בלבד. יש מטופלים שיהנו מתוספת הרדמה intracameral או בלוק. שיטת ההרדמה נבחרת על פי המצב הקליני של המטופל ונסיונו של המנתח.
הרדמה מקומית עם בלוקים: פריבולבריים או רטרובולבריים?
הוויכוח איזה בלוק הוא הטוב ביותר עדיין נמשך בקהילה הרפואית. היבט אחד של המחלוקת עוסק בבטיחות, במיוחד ביחס לסיבוכים הרציניים של דימום רטרובולברי, נזק לעצב הראיה, חדירת חומרי הרדמה לנוזל המוח והרדמת גזע המוח, וחדירה בלתי מכוונת לגלגל העין (פרפורציה) בהרדמה רטרובולברית. בסקירה על ההשפעה של הרדמה אזורית בניתוחי קטרקט, הובאה עדות טובה לכך שבלוקים רטרובולבריים ופריבולבריים מניבים באותה מידה אנלגזיה (חוסר רגישות לכאב) ואקינזיה (העדר כושר תנועה). בלוקים רטרובולבריים מניבים אנלגזיה טובה יותר מאשר הרדמה מקומית. נתונים נוספים על בלוקים פריבולבריים הגיעו ממחקר אנגלי על 1000 בלוקים רציפים. אקינזיה ביחד עם כאב אופרטיבי נמוך מאד היו נוכחים ב-79% מהמטופלים ולא נצפו סיבוכים ניכרים. הכותבים תיארו את טכניקת הזריקה 'ללא כאבים' שלהם והדגימו שיטה לביצוע בלוק לא כואב. לגבי צורך בקומפרסיה עינית לאחר בלוק פריבולברי או רטרובולברי, מחקר אחד לא מצא הבדל מובהק ביעילות הבלוק בשימוש בבלון הונאן המשמש ליצירת לחץ על גלגל העין. למרות שהלחץ התוך עיני היה נמוך יותר אצל מטופלים עם קומפרסיה, הוא לא עלה באופן ניכר ללא קומפרסיה.
נראה שבלוקים פריבולבריים ורטרובולבריים כאחד הם אפקטיביים, אבל השאלה הבסיסית היא איך המנתחים יודעים אילו בלוקים הם מבצעים בפועל? מאמר מערכת שפורסם לאחרונה תיאר איך כאשר רופאים עברו לראשונה מבלוקים רטרובולבריים לפריבולבריים, זמני השראת ההרדמה היו ארוכים ובלוקים רבים לא היו מספקים או אפילו נכשלו. עם הנסיון, בלוקים פריבולבריים עבדו יותר מהר, היו באיכות טובה יותר ומוצלחים יותר. מכל מקום, הרעיון שבלוקים רטרובולבריים ופריבולבריים מובחנים האחד מהשני התבסס על ההשערה שקיימת ממברנה בין שרירית המפרידה בין החלל הפריבולברי לחלל הרטרובולברי. מחקר שנערך על ידי ריפרט ועמיתיו דחה הנחה אנטומית זו. האם שני הבלוקים הם אחד למעשה, והם שונים זה מזה רק במקום בו ממוקם קצה המחט? הסימן של צניחת עפעף (פטוזיס) כנקודת קצה להזרקה בזמן החדרת הבלוק הייתה קשורה עם בלוקים שתוארו כפריבולבריים ורטרובולבריים כאחד, וממצא זה תומך בהיפותיזה כי מדובר בבלוקים זהים. לפי המלצת ריפרט ועמיתיו, הרדמה פריבולברית צריכה להחליף את זו הרטרובולברית מאחר ויש סיכוי גבוה יותר לסיבוכים אם המחטים ממוקמות קרוב יותר לקצה של ארובת העין. לכן, נסכם חלק זה בשתי הערות. ראשית, צריכים להיות מודעים לעובדה שבלוק נתון יכול להתבצע בדרכים שונות. שנית, אימון נכון ונסיון אולי חשובים יותר בהבטחת בטיחות ואיכות מאשר אם הבלוק הנבחר הוא פריבולברי או רטרובולברי.
בלוק עם קטטר
ההחדרה המוצלחת של קטטר לחלל האינטראקונלי והאקסטרקונאלי כאחד תוארה אצל מטופלים שעברו ניתוחי רשתית. אצל כל המטופלים עם קטטר רטרובולברי הושגה הרדמה מספקת שהתקיימה תוך כדי אינפוזיה מתמשכת של הרדמה מקומית. לא דווחו סיבוכים ניכרים או פגיעה מיקרוסקופית בקטטר. הקטטר לא הפריע לגישת המנתח לאזור הניתוח, ומכאן ההנחה שהרדמה רטרובולברית מתמשכת היא חלופה להרדמה כללית לניתוח עיניים מתארך.בקטטר זה נעשה שימוש בהצלחה גם באנלגזיה עם אפשרות לניטור ההרדמה במהלך ניתוחי עיניים מורכבים. לאחר השימוש בקטטר, לא נצפתה נפיחות של העפעפיים או הלחמית ולא דווח על דיפלופיה או בעיות תנועה אחרות.
בלוק תת-טנון
הדעה הרווחת הינה שהרדמת תת-טנון טובה לפחות כמו הרדמה רטרובולברית/פריבולברית. מחקר אקראי עוקב שבו גם החוקר וגם הנחקרים אינם יודעים מיהי קבוצת המחקר ומי קבוצת הביקורת, העלה השערה כי בלוק תת-טנון מאפשר התחלה מהירה יותר של ההרדמה, אקינזיה טובה יותר ושיעור נמוך יותר של בלוק לא מספק הדורש הזרקה מחדש לעומת הרדמה פריבולברית. הבלוק לתת-טנון בוצע בבטחה ובאפקטיביות באמצעות צינורית גרינבאום, צינורית סטנדרטית להרדמה מסוג זה. הכותבים דיווחו על הפחתה משמעותית של לחץ תוך עיני לאחר בלוק תת-טנון וסיכמו שיש להשתמש בטכניקה זו כטכניקה הנבחרת אם הגדלת הלחץ התוך עיני אינה רצויה (כמו אצל מטופלים עם גלאוקומה), למרות שלא היו מטופלים כאלו בפועל במחקר שלהם.
סיבוכים עם בלוק תת-טנון: תוארו טראומה לשריר הישר, פרפורציה של גלגל העין, וצלוליטיס אורביטלית. יחד עם זאת, מדובר במקרים נדירים. מאמר מערכת של Smerdon טען שבלוקים באמצעות הזרקה עם מחט הם בטוחים בידי מומחה, אבל הוא העלה השערה שיש להעדיף את הבלוק תת-טנון והרדמה מקומית משום שהם בטוחים יותר במהותם. Hamilton העלה השערה שכאשר המטופל נמצא בסיכון לאחד מהסיבוכים הספציפיים של בלוק מחט, הרדמת תת-טנון או הרדמה טופיקלית-מקומית עשויה להיות עדיפה, וזו בוודאי הסיבה מדוע מנתחי עיניים צריכים להיות מיומנים בטכניקות הרדמה רבות ככל האפשר.
ניתוחי מקטע אחורי
כירורגיה ויטראורטינלית אורכת בדרך כלל יותר זמן מאשר ניתוח קטרקט ובאופן מסורתי בוצעה תחת הרדמה כללית. בסקר על כאב אחרי ניתוח ויטראורטינלי, Fekrat et al מצאו שבערך מחצית מהמטופלים, במיוחד אלו שעוברים פרוצדורות ארוכות יותר, ביקשו משככי כאבים תוך 5 שעות אחרי הניתוח ובערך רבע מהם היו זקוקים לנרקוטיקה לצורך אנלגזיה. יחד עם זאת, Newsom et al. השתמשו בהרדמה מקומית ב-1221 פרוצדורות ויטראורטינליות ומצאו ששיטה זו התאימה בדרך כלל. קרוב ל-90% מהמטופלים לא סבלו כאב ונראה שרוב המטופלים הנותרים חוו רק תחושות אי נוחות קלות. בעבודתם של Kristin et al., הסרת זגוגית העין (ויטרקטומי) בוצעה תחת הרדמה כללית, בלוק פריבולברי או שניהם. הבלוקים ניתנו לפני או אחרי הניתוח. בלוקים לפני ניתוח דווחו כאפקטיביים יותר לעומת בלוקים אחרי ניתוח, אבל אפילו אם קיים אפקט של סדר עדיפויות במערך זה, כפי הנראה אין הבדל גדול במונחים מעשיים מפני שיותר נוח לבצע את הבלוק בהתחלה. לבסוף, Morley et al. השוו מתן מידזולאם (ווליום) על ידי המרדים לעומת הרגעה של פרופופול המופעלת על ידי המטופל בניתוחים וויטריאורטינלים. לא הייתה עדות להבדל בתוצאות במספר גורמים שנמדדו, למרות שהכותבים זיהו מגמה אצל מטופלים להעדיף פרופופול בשליטה עצמית.
תרופות נגד קרישת דם ונוגדי-טסיות
המחלוקת נמשכת בעניין ההתנהלות מול מטופלים הלוקחים תרופות נגד קרישת דם ונוגדי-טסיות. קונסטנטנטוס ביצע סקירה של הספרות העוסקת בנוגדי קרישה וניתוח קטרקט. ממצא מעניין הוא שנראה שמטופלים הלוקחים נוגדי קרישה נמצאים בסיכון גבוה יותר לדימום בין אם לקיחת התרופות מופסקת לפני הניתוח או לא. קיימת עדות של קרישת יתר חוזרת אם מפסיקים את נוגדי הקרישה, מצב שיעמיד את המטופל בסיכון גבוה יותר לקבלת שבץ.
ברור שיש צורך למצוא איזון בין גורמי הסיכון השונים. קונסטנטנטוס שיער את ההשערה הבאה: להמשיך טיפול בוורפרין (קומדין) לפני הניתוח ולוודא ש-INR (יחס בינלאומי מנורמל) הוא תרפויטי; לשוחח עם המטופל על הסיכונים והתועלות של המשך או הפסקת נוגדי הקרישה; לשקול טכניקת הרדמה חלופית בעלת שכיחות נמוכה יותר של דימום רטרובולברי, כמו הרדמה מקומית או בלוק תת-טנון אם זה מקובל על המטופל והמנתח כאחד; אם בוחרים בבלוק פריבולברי/רטרובולברי, יש להשתמש במחט קטנה ועדינה יותר ברביע התחתון הצידי של הארובה כאשר המנתח מוכן לאפשרות של ביצוע דקומפרסיה של העין אם מתפתח דימום רטרובולברי.
סקר של מומחים באקולופלסטיקה (פלסטיקה של גלגל העין) גילה אי בהירות ניכרת ביחס לדרך הפעולה הבטוחה ביותר עם מטופלים הנוטלים נוגדי קרישה, כאשר כמחצית מהנבדקים ציינו שהם ישקלו לשנות את הטיפול בקומדין (וורפרין) אבל לא את האספירין. בסקר הלאומי על הרדמה מקומית לניתוחי עיניים בבריטניה, שכיחות המקרים של דימום רטרובולברי חמור שדווחו (עם קשר לפרופטוזיס) היה 7.3 ל-10,000 לאחר זריקה רטרובולברית ו-4.2 ל-10,000 לאחר זריקה פריבולברית. דימום רטרובולברי פחות חמור מתרחש בשכיחות גבוהה פי 10. במחקר פרוספקטיבי נרחב שכלל מטופלים בסיכון המטופלים בוורפרין (5.5%), אספירין (35%), ותרופות לא-סטרואידליות אחרות נוגדות דלקת (19%), לא דווח על דימום רטרובולברי אחרי ההזרקה למרות ששכיחות דימום מינורי הייתה 4%.
מסקנות
בשנים האחרונות התרחב טווח ניתוחי העיניים המתבצעים תחת הרדמה מקומית. הבנתנו את הבלוקים הפריבולבריים והרטרובולבריים התקדמה, וטכניקת הבלוק תת-טנון להרדמה מקומית צברה פופולריות. אנשים רבים נוטלים נוגדי קרישה ואספירין בגלל מצבם הרפואי הכללי. מאזן העדויות מצביע שיש להמשיך בלקיחת נוגדי קרישה סביב זמן הניתוח כל זמן שהשפעת התרופה נמצא בתוך הטווח התרפויטי.
אין תחליף להכשרה מעמיקה ונסיון קליני בשמירה על איכות ובטיחות בהרדמה בניתוחי עיניים, כמו בכל ענף אחר של המקצוע שלנו.