בס"ד

קטרקט: מהלך הניתוח

 

התוויות לניתוח

ההתוויה השכיחה ביותר לניתוח קטרקט היא רצונו של המטופל לשיפור תפקוד הראייה. ההחלטה אינה מבוססת על רמת חדות ראייה ספציפית. אדרבא, המטופל והרופא קובעים האם ירידת תפקוד הראייה מפריע בצורה ניכרת בפעילויות הרצויות. היסטוריה מפורטת היא לרוב כל מה שצריך כדי לתעד את מוגבלות הראייה הסובייקטיבית של המטופל. ישנה רמת מינימום של תפקודי ראייה הנדרשים למטלות כמו נהיגה, טיסה, והפעלת ציוד מורכב. מטופל שחדות הראייה שלו לאחר תיקון מיטבי אינה עונה על דרישות אלו צריך לשקול ניתוח קטרקט במידת הצורך. אחרי שהמטופל החליט שנדרש שיפור בראייה, רופא העיניים חייב לקבוע, על ידי תוצאות בדיקות סובייקטיביות ואובייקטיביות, האם ניתוח קטרקט אמנם מומלץ. ההחלטה לנתח דורשת יידוע מפורט של המטופל לגבי הסיכונים, אלטרנטיבות ותועלת.

 

אינדיקציות רפואיות לניתוח קטרקט כוללות גלאוקומה פאקוליטית, גלאוקומה פאקומורפית, אובאיטיס פאקואנטיגנית, ודיסלוקציה של העדשה ללשכה הקדמית. אינדיקציה נוספת היא נוכחות קטרקט צפוף המטשטש את ראיית הקרקעית ומונע אבחון או ניהול מחלות עיניות אחרות, כמו רטינופתיה סוכרתית או גלאוקומה.

 

ברוב המצבים, מטופל עם קטרקטים דו-צדדיים משמעותיים מועמד לניתוח בעין עם הקטרקט המתקדם יותר (אצל אנשים מבוגרים מאד או אלו עם מחלות כלליות חמורות, יתכן ויתאים לנתח את העין עם פוטנציאל הראייה הטוב יותר מאחר וקיים סיכוי כי רק עין אחת תעבור את הניתוח). אותן התוויות שולטות בהחלטה לנתח את העין השנייה. אן-איזומטרופיה (anisometropia - הבדל בתשבורת בין שתי העיניים) סימפטומטית הנגרמת מהניתוח הראשון יכולה להיות מגבילה מספיק עבור המטופל כדי להצדיק ניתוח בעין השנייה. רצוי לתת רווח זמן סביר בין הניתוחים כדי להבטיח את הצלחת הניתוח הראשון לפני המשך הטיפול.

 

אצל מטופל עם קטרקט חד-עיני, ההתוויות השכיחות לניתוח כוללות ירידה בתפקוד הראייה, אובדן ראייה תלת-מימדית, ראייה מרכזית או הקיפית מופחתת, סינוור מגביל, או אן-איזומטרופיה סימפטומטית.

 

 

חיתוך הקרנית

 

במהלך ניתוח הקטרקט, המנתח מחליט על גודלו ועל צורתו של החתך הקרניתי הראשי לפני הפאקואמולסיפיקציה והחלטתו חשובה לתוצאות הניתוח. על החתך לספק גישה נוחה לכלי הניתוח, זרימת נוזלים יציבה, לאפשר סגירה ללא תפר של החתך ולמנוע ככל הניתן אסטיגמציה. רוחב החתך, מיקומו וצורתו תלויים במכלול גורמים, הגורמים המכריעים הם שיטת הניתוח המתוכננת והשתלת העדשה התוך-עינית. פיתוח עדשות תוך-עיניות מתקפלות הנכנסות מבעד לחתך קרניתי קטן עד כדי 1.7 מ"מ, הוא שאפשר ניתוחים ללא תפר וללא השפעה על אסטיגמציה. לצורך כך, דרושה תעלה קרניתית ראויה, שתעמוד בעקה הניתוחית הנגרמת בפאקואמולסיפיקציה ושתהיה אטומה למים בעת הידרציה של החתך. לחתך קרניתי אידאלי יתרונות מובהקים סטטיסטית בכל הנוגע לאסטיגמציה, וזאת כאשר החתך אינו מצריך תפר ואורכו פחות מ-3.2 מ"מ.

 

השימוש בחתך קרניתי במהלך ניתוחי פאקו החל ב-1972 עם חתכי לימבוס שהיו גדולים וישרים. לאחר מכן, ב-1977 הציג קראץ, וב-1981 הציג בלומנטל שיטה שהתמקדה בתעלה בסקלרה. שיטה זו הפחיתה אסטיגמציה לעומת החיתוכים הקרניתיים שהיו בשימוש באותה תקופה. בהמשך התפתחו החתכים הקרניתיים באזור מרכזי יותר בקרנית בו אין כלי דם או חתכי "קרנית שקופה" שתוארו אצל פיין ב-1991. החתכים הללו כוללים חיתוך חיצוני או פנימי של 4 מ"מ או פחות ותעלות באורך 1.75 מ"מ. בתחילה היה דרוש תפר קרניתי לסגירת החתך, אולם בהמשך הוחל לבצע חתכים ללא צורך בתפרים.

 

פתיחה טראומטית של הפצע לאחר ביצוע חתכים קטנים, אטומים למים וללא תפר, נדירה בהשוואה לשכיחותה לאחר ביצוע חתכים גדולים.

 

חיתוך בקרנית השקופה

במהלך ניתוח הפאקו בזמן יצירת החתך הקרניתי באזור הקרנית השקופה מומלצים שלושה שלבים: חיתוך חיצוני, יצירת תעלה וחיתוך פנימי. בכל שלב יש לעמוד בדרגות שונות של לחץ מכני הנגרם כתוצאה מהניתוח ולאפשר יצירת חתך קרניתי אטום למים בסוף התהליך.

 

החתך הקרניתי החיצוני מתחיל בשוליים הקדמיים של הלימבוס, בדיוק לפני הלחמית הלימבלית, לעבר הקצה הקדמי של רפלקס הלימבוס הכחלחל, בהתייחסות לשוליים החיצוניים של ממברנת באומן.

יש הממליצים על חיתוך קרניתי "שקוף", הנעשה באזור פריפרי יחסית, כדי להימנע מתעלות ארוכות יתר על המידה שעלולות לפגוע בציר הראייה.

 

החיתוך החיצוני יכול להיות ישר או להתחיל בחריץ שרוחבו כרוחב החתך הקרניתי, בדרך כלל 1.7 עד 3.0 מ"מ.

 

לצורך החתך הקרניתי הפנימי יש לחתוך את ממברנת הדסמט ואת אנדותל הקרנית. קצוות החתך בממברנת דסמט צריכים להיות חלקים. אם לא כן, הנוזל היוצא מהלשכה הקדמית עלול לגרום להיפרדות שכבת הדסמט בזמן הפאקואמולסיפיקציה או בעת שאיבת קורטקס העדשה. בדרך כלל ניתן לטפל בסיבוך כזה בעזרת החדרת בועת אוויר ללשכה הקדמית בסוף הניתוח. הנזק עלול להיות בלתי הפיך אם המתלה של ממברנת הדסמט הוסר בטעות בזמן השאיבה או בזמן השטיפה/שאיבה.

 

ללהבים תפקיד מכריע בביצוע נכון של החתך הקרניתי והתעלה. בדרך כלל להבי יהלום יוצרים חתכים נקיים יותר בסטרומה ובאנדותל המאפשרים התאמה מחדש וסגירה טובה יותר של שכבות הקרנית לאחר הניתוח.

 

סיבוכים כתוצאה מהחיתוך החיצוני

חתך פריפרי מדי עלול ליצור תעלה ארוכה יתר על המידה, וכך לסיבוכים בעת הניתוח כמו עיוות של הקרנית וכוויות. יתרה מכך, תעלות ארוכות מגבילות את יכולת התנועה של מחט הפאקו, ועלולות להוביל לעיוות של הקרנית ולראות פחותה של אזור הניתוח. הרמה אנכית של ראש ידית הפאקו, הנחוצה לצורך פיסול תקין של גרעין העדשה, הופכת קשה יותר, והקושי עלול להוביל לקריעה של התעלה או לעיוות של הקרנית. כל אילו עלולים לגרום לבצקת של הקרנית או לקפלים של הדסמט לאחר הניתוח. תעלה ארוכה גם מפחיתה את זרם הנוזלים היוצאים מהלשכה הקדמית ומקררים את מחט הפאקו. עלייה מקומית בטמפרטורה של מחט הפאקו כתוצאה מזרימת המים המופחתת גורמת לבצקת ולכוויה של החתך הקרנתי.

 

על המנתח לנהוג בזהירות יתרה בביצוע חתך חיצוני בחולים שעברו ניתוח לייזר (laser-assisted in situ keratomileusis – LASIK), בשל סיכונים הקשורים במתלה הקרנית וסכנה לצמיחה פנימה של תאי שכבת האפיתל.

 

בעיה  נוספת עלולה להיווצר כאשר חתכים חיצוניים עמוקים מידי מאפשרים ללהב להיכנס ללשכה הקדמית בטרם עת וליצירת תעלה קצרה מדי, מצב שלעתים קשור להיפרדות דסמט. במקרה של חתכים חיצוניים שטחיים, תקרת התעלה עלולה להיות דקה מדי ולהיקרע בזמן הפאקואמולסיפיקציה. חתכים חיצוניים ארוכים עלולים להוביל לדליפה כאשר הלשכה הקדמית רדודה. זרימה מוגברת לא תמיד תגדיל את עומק הלשכה, ולעתים תערער את יציבותה.

 

אשר לחתכים חיצוניים שטחיים, אלה עלולים לגרום ללחץ מופרז על התעלה, לדחיסה של השרוול מחט הפאקו, להפחתת זרימת נוזל מהלשכה ולקירור לקוי של ראש הפאקו. גם היפרדות דסמט עלולה להתרחש. יתרה מכך, הזזה של ראש הפאקו יכולה לגרום לעיוות של הקרנית, וכתוצאה מכך לקושי בתהליכי האמולסיפיקציה והשתלת העדשה התוך-עינית.

 

סיבוכים כתוצאה מהחיתוך הפנימי

חיתוך באזור פריפריאלי מדי יסתיים בחדירה בטרם עת ללשכה הקדמית ויצירת תעלה קצרה יתר על המידה. כמו כן יש סכנה לחיתוך חלקי בלבד של ממברנת הדסמט, מאחורי קו שוולבה, ולכן להיפרדות דסמט. נוסף לכך, תעלה קצרה לא תמיד תהיה אטומה למים. ולבסוף, חיתוך כזה מעלה סכנה לצניחה של הקשתית ולסיבוכים הניתוחיים הקשורים בכך.

 

עומק לשכה רדוד, היפוטוניה לאחר ניתוח ודליפה או פעירה של הפצע עלולים לאפשר חדירת חיידקים ללשכה הקדמית ובהמשך לאנדופתלמיטיס – דלקת זיהומית של העין הפנימית.  

 

היפרדות של ממברנת דסמט

קרעים בממברנת הדסמט עלולים לגרום להיפרדות של הממברנה ושל אנדותל הקרנית ולגרום לאי ספיקה של הקרנית. הלהב החודר ללשכה הקדמית חייב לחתוך את הדסמט במדויק ללא כל נזק. קריעה והיפרדות של הממברנה יכולים להיווצר כתוצאה מחתך פריפריאלי מדי – שחוצה את קו שוולבה, או חתך מרכזי מדי ומקביל למישור הטרום-דסמט.

 

התפתחות הפרדות בממברנת הדסמט היא בעיה שכיחה למדי בשל זרמי הנוזלים המתערבלים בלשכה הקדמית, תפעול של ראש מחט השאיבה ותמרונים הקשורים בהכנסת העדשה התוך-עינית. למנתח אסור להתעלם מכל הפרדות, ולו הקטנה ביותר.

 

יש כמה פתרונות מומלצים לסיבוך זה: תפרים בעובי מלא הכוללים את הסטרומה, את האנדותל ואת ממברנת הדסמט; הכנסת OVD - Ophtalmic Viscosurgical Device ללשכה הקדמית; והכנסת אויר או תערובת של אויר וגז ללשכה הקדמית.

 

מניסיוננו, השארת בועת אוויר בלשכה הקדמית כאשר המטופל שוכב במשך 24 שעות מספיקה כדי לוודא איחוי בין הממברנה המופרדת לבין הסטרומה של הקרנית ברוב המכריע של מקרים. בקרעים גדולים ניתן לטפל באמצעות תפירת הסטרומה, האנדותל וממברנת הדסמט, כיוון שהכנסת OVD יכולה ליצור מגע בין הממברנה לסטרומה וכך דווקא למנוע איחוי. השימוש בתמיסה בלתי מתפשטת של 20% גז גופרית הקספלואוריד (SF6) כפי שנהוג בניתוחי רשתית, עלול לגרום למילוי מופרז של הלשכה הקדמית ולחסימה של  מעבר הנוזל דרך שולי האישון וכתוצאה מכך ליצירת לחץ תוך עיני גבוה מאוד.

 

כמוזיס של הלחמית

כמוזיס של הלחמית הוא מצב שכיח כאשר מיקום החתך החיצוני פריפרי לאזור החיבור של קפסולת הטנון ללימבוס. לא רק המיקום משפיע, אלא גם היחס בין החתך לבין מיקום חדירת הלחמית לקרנית. סיבוך זה נובע מחיתוך של קפסולת הטנון הגורם לבריחת נוזל ויציאתו מהלשכה הקדמית מתחת לקפסולת טנון. כתוצאה מכמוזיס של הלחמית נוצר אפקט התנפחות המאפשר לנוזל להצטבר על הקרנית, וכתוצאה מכך יורדת הויזואליזציה במהלך הפאקואמולסיפיקציה ושאיבת חלקי העדשה. גורם נוסף לסיבוך זה הוא מיקום לקוי של חתך הפארהצנטזה. על המנתח לזהות את הבעיה בהקדם ולטפל בה בעזרת הסרת שכבה דקה של הלחמית (peritomy), כדי לוודא שהנוזל היוצא מהלשכה הקדמית לא יגיע לאזור שמתחת לקפסולת הטנון.

 

כוויות

התחממות מקומית של הפצע עלולה לגרום לנזק לקרנית שחומרתו בהתאם לחומרת הכוויה. במכשור פאקו מודרני מותקנת תוכנה השולטת על מחזור הפעילות של האולטרה-סאונד, ומתזמנת את פעימות ראש הפאקו עם מיקרו-פעימות המקררות אותו ומגבירות את יעילות האולטרה-סאונד. כוויה בחיתוך קרניתי מחייבת את המנתח לתפור את החתך ולהימנע מנזק נוסף לחתך הבצקתי.

 

אלו הגורמים השכיחים לבעיה זו:

חתך קטן או ארוך יתר על המידה. חתך כזה לא יאפשר מעבר נוזלים מספק דרך השרוול, הנחוץ לצורך קירור של ראש הפאקו.

 

התארכות זמן הניתוח; התדר הגבוה של האולטרה-סאונד יוצר חום.

 

חסימת הזרימה על ידי ה-OVD שבלשכה הקדמית. מצב זה נוצר בעת שימוש באולטרה-סאונד כאשר הלשכה הקדמית מלאה מדי ב-OVD, וכך נמנעת הן שאיבת הנוזלים באמצעות ראש הפאקו והן יציאת נוזלים משרוול הקירור. על המנתח לשאוב חלק מה-OVD לפני השימוש באולטרה-סאונד. חימום עלול להוביל להמסה ולמוות תאי של תאי הסקלרה והקרנית, מצב שיצריך מתלה לחמיתי שיכסה את הפצע הקרניתי במקרים קלים יחסית, או במקרים קשים יותר שימוש בשתל קרנית או סקלרה שייתפר למקום הכוויה ויכסה את הקרנית ואת הסקלרה באזור הפתח הפעור.

 

 

קפסולורקסיס

 

ביצוע קפסולורקסיס קדמי הינו שלב מכריע במהלך ניתוח הקטרקט. במהלך ביצוע התהליך המנתח יוצר פתח בחלקו הקדמי של שק העדשה הטבעית.

 

שק העדשה הוא ממברנת בסיס גמישה של קולגן סוג IV בעובי של כ-20 מיקרון, כאשר אליו מחוברים מעין סיבים דקיקים הנקראים סיבי הזונולות. חיבור הזונולות הינו עד כ-25 מ"מ קדמית לקו המשווה של העדשה (האקווטור). עובי הקופסית הקדמית הוא כ-14 מיקרון ועובי  הקופסית האחורית נע בין 2 ל-4 מיקרון. קפסולורקסיס מאפשר למנתח גישה לחומר העדשה וכך מתאפשר ביצוע פאקואמולסיפיקציה בתוך השק באופן ישיר באמצעות מניפולציות ניתוחיות.

 

ב-1990 הציעו גימבל ועמיתיו את שיטת יצירת קפסולורקסיס מעגלי המשכי (continuous curvilinear capsulorhexis – CCC), המספקת התנגדות מצוינת לכוחות הפועלים במהלך ניתוח על גבי שק העדשה כלפי חוץ. כוחות כאילו נוטים ליצור קרעים רדיאליים של הרקסיס עם פוטנציאל לפגיעה בזונולות ובקפסולה האחורית.

 

שיטת ה- CCC מאפשרת בקרה טובה יותר על הכוחות הפועלים על שק העדשה בזמן הניתוח והימנעות מקרעים רדיאליים שעלולים לפגום בשלמות שק העדשה.

 

כוחות כלפי חוץ ולחץ חיובי

התפתחות קטרקט גורמת להתעבות מתמשכת של העדשה ולעלייה במתח בשק העדשה. חתך ניתוחי של הקפסולה נוטה ליצור כוח עם וקטור צנטריפוגלי שעלול להוביל להרחבה של הרקסיס. על המנתח להקפיד למלא את הלשכה הקדמית ב-OVD מלכד (cohesive Ophtalmic Viscosurgical Device), בעיקר במקרים בהם יש גורמי סיכון כמו עדשות תפוחות ולחץ אחורי מאזור הגוף הזגוגי. לחץ חיובי אחורי נגרם ברוב המקרים בגלל הספקולום אשר נועד לפקיחת העין וכתוצאה מכך מוביל ללחיצת העפעף כלפי פנים ומטה, בגלל עודף הזרקה פריבולברית בזמן ההרדמה לניתוח, בגלל הזרקת נוזלים בין הקשתית לקופסית הקדמית ובגלל דימום סופרה-כורואידלי- דימום בין דופן העין לדמית (כורואיד). לאחר חיתוך הקופסית בעזרת ציסטוטום או מצבטי רקסיס, המנתח ממשיך ליצירת וקטור משיק לפתיחה הרצויה. על המנתח להחזיק את שולי מתלה הקפסולה עם מתח אחורי וצנטריפטלי, ולצפות את כיוון ה-CCC תוך כדי תנועות היד.

 

אם הרקסיס אינו יציב, יש להזריק עוד OVD כדי להפחית את הכוחות הצנטריפוגליים. במקרה כזה יש לתפוס במתלה ליד קצוותיו ולנוע באופן צנטריפטלי. מהלך זה לא יצליח אם הרקסיס התרחב והקרע היגיע עד אל הזונולות ההיקפיות. במקרה כזה המנתח חייב לעצור, שכן פעולותיו עלולות להרחיב את הקרע אל הקפסולה האחורית. יש אפשרות להתחיל פתח קפסולרי חדש בנקודה אחרת. את שולי הקפסולה הקדמית שנותרו באזור אפשר לחתוך בקו משיק בעזרת מספריים תוך עיניות והרקסיס יושלם בהתקדמות בכיוון ההפוך.

 

גודל הקפסולורקסיס הקדמי

בעת תכנון גודלו של ה-CCC, על המנתח לשקול את האנטומיה. קוטר ממוצע של העדשה הוא 10.5 מ"מ. הזונולות נמשכות כ-2.5 מ"מ קדמית לקו המשווה. רקסיס גדול מ-5.5 מ"מ יחתוך חלק מהזונולות ויפגע ביציבות השק ובמקרים מסוימים גם ברציפות ה-CCC.

 

במקרים של קטרקט גרעיני בשל על המנתח ליצור CCC גדול יותר, כדי להקל את ביצוע המניפולציות בגרעין העדשה המוגדל. לעומת זאת, במקרים של קטרקט קורטיקלי בשל, אפילו כאשר הוא לבן, המנתח אינו חייב ליצור רקסיס גדול יותר, מכיוון שבמקרים אילו קורטקס העדשה רך יותר והגרעין עצמו בדרך כלל קטן יותר. ממדי ה-CCC האופטימליים משתנים גם בהתאם לגודל העדשה התוך-עינית (IOL) שנבחרה להשתלה.

 

 

ניתוחי קטרקט ועדשות תוך עיניות דר בורלא אטלס קטרקט קרנית רשתית  

 

 

לבסוף, חשוב לזכור שה-CCC צריך להיות קונצנטרי עם חלקה המרכזי של העדשה (אופטיק העדשה). אם ה-CCC אינו המשכי, אם אינו בנטייה יחסית למרכז העדשה התוך-עינית, או אם הוא א-סימטרי, תהיה היצמדות א-סימטרית בין הקפסולה הקדמית, העדשה התוך-עינית והקפסולה האחורית, שתגרום ללחץ על שק העדשה באופן לא קונצנטרי עם העדשה. במקרים כאילו, יש סיכון מוגבר לנדידת תאי אפיתל, לדיסלוקציה ולהטיה של העדשה התוך-עינית. בהשתלה לשק של עדשות מחומר סיליקון, דיסלוקציה של העדשה התוך-עינית יכולה לקרות לאחר קפסולוטומיה אחורית בעזרת לייזר Nd:YAG, גם שנים לאחר ניתוח הקטרקט.

 

דלקת תוך-עינית, פסאודואקספוליאציה וזונולות חלשות עלולות להקשות את ביצוע ה-CCC בשל פיברוזיס קפסולרי. במקרים מסוימים אפשר להתחיל ברקסיס בעזרת מספריים, כדי להימנע מהפעלת לחץ על הזונולות.

 

אלה הסיבוכים השכיחים ביותר של CCC קטן מ-4.5 מ"מ:

 

• קרע בקפסולה האחורית במהלך הידרודיסקצייה (הזרקת נוזלים לצורך הפרדה של גרעין העדשה) בשל חוסר בריחת נוזל, כאשר הנוזל נותר כלוא בין העדשה לקפסולה האחורית ונוצר לחץ גבוה בחלל זה.


• קריעה של ה-CCC במהלך ביצוע פאקואמולסיפיקציה או הידרודיסקצייה אם ה-CCC אינו המשכי, עם סיכון להתרחבות הקרע ומעבר של הקרע לקפסולה האחורית.


• כיווץ של השק עם דצנטרציה של העדשות ולעתים עיוות רגליות העדשה (haptic deformation).


• הזחה מיופית שמקורה בהצטברות חומר בין העדשה התוך-עינית לקפסולה האחורית המכונה תסמונת חסימת קפסולה (capsular block syndrome). התסמונת שכיחה יותר עם עדשות תוך-עיניות אקריליות או מסיליקון, ובדרך כלל ניתנת לטיפול בעזרת קפסולוטומיית לייזר Nd:YAG.

 

קרעים בקופסית הקדמית

קרע של ה-CCC קורה בשכיחות של 0.7%; הוא עלול לקרות במהלך פאקואמולסיפיקציה, במגע של טיפ הפאקו או של מכשיר אחר ב-CCC ובמהלך תמרוני ביקוע (cracking) או קיצוץ (chopping) של הגרעין.

 

במקרים כאלה על המנתח להזריק OVD מעל לקרע הקפסולרי ומתחתיו כדי לנטרל את הכוחות הצנטריפטליים הפועלים עליו ולאפשר שחרור מוחלט של הרקסיס. בשלב הבא, על המנתח לבצע תמרון צנטריפטלי עם מצבטי קפסולה כדי למנוע הרחבה של הרקסיס לפני שהוא מגיע לזונולות. ה-CCC המתקבל הוא אירגולרי וא-סימטרי, אבל עדיין יכול לעמוד בכוחות הפאקואמולסיפיקציה.

 

אם ה-CCC התרחב אל קו המשווה של העדשה, על המנתח להמשיך בזהירות רבה בהידרודיסקצייה ובמניפולציה עדינה של הגרעין, כדי למנוע לחץ על הזונולות האחוריות וקריעה של הקפסולה האחורית, מצב שעלול לסכן את השתלת העדשה התוך-עינית בשק העדשה. אם המנתח צופה קריעת קפסולה אחורית לאחר הרחבת רקסיס, עליו להגדיל ככל האפשר את ה-CCC בעזרת הזרקת OVD במשקל מולקולרי נמוך מתחת לגרעין כדי לאפשר חליצה של העדשה מתוך השק. לא מומלץ להכניס את טיפ מכשיר הפאקו לתוך הלשכה הקדמית, כיוון שהלחץ של חומר העירוי עלול לגרום להרחבת  הקרע וצניחת העדשה לתוך הזגוגית. אם המנתח מתעתד כן להכניס שוב את טיפ מכשיר הפאקו, עליו להוציא חלק מה-OVD מהלשכה הקדמית; אז אפשר להכניס את מכשיר הפאקו ולהוריד את בקבוק העירוי לגובה של כ-30 –40 ס"מ מעל מישור עין המטופל. הקפסולה עלולה להיקרע גם במהלך שאיבת קורטקס, אירוע ששכיחותו גבוהה יותר בזמן שאיבת קורטקס באזור שמתחת לחתך הניתוחי, בניתוחים בהם נעשה שימוש ב ראש שטיפה/שאיבה (A/I). בשאיבה קואקסיאלית עם IA (שאיבת החומר שנמצא בציר ידית הפאקו) לעתים קרובות צצות בעיות של עיוות הקרנית. מצב זה עלול להסתבך עוד יותר בשל לשכה קדמית רדודה או בגלל הכנסה לא מספקת של ראש ה-A/I לחלל הקדמי של העין. לגישה קואקסיאלית מתאים ראש זוויתי. אנו ממליצים להשתמש בעירוי נפרד ממכשיר השאיבה. אפשר להשתמש בקנולת שאיבה מסוג "אניס" כדי להגיע לקורטקס בקלות ללא עיוות הקרנית וללא הפעלת לחץ על החתכים הקרניתיים.

 

קפסולורקסיס קדמי בקטרקט בשל שעבר התנזלות

הבעיה הראשונה בביצוע קפסולורקסיס בקטרקט מסוג זה היא ויזואליזציה ירודה של ה-CCC בגלל קונטרסט מופחת, רפלקס אדום ירוד ונוכחות של נזילת חומר עדשה חלבי מיד לאחר פתיחת הקפסולה הקדמית. עם תחילת הניתוח, על המנתח לצבוע את הקפסולה בחומר צבע, למשל ב-0.1% טריפן-כחול. קודם לשימוש בחומרי צבע כדי לשפר את הרפלקס, גילס הציע טכניקת רטרואילומינציה באמצעות שימוש במקור אור חיצוני עם מגע סקלרלי.

 

במקרים של קטרקט בשל, על המנתח להשתמש ב-OVD בעל משקל מולקולרי גבוה, למשלHealon 5  או Viscoat, שיכולים להקטין את הקמר הקדמי של העדשה ובכך להפחית את הכוחות הפועלים כלפי חוץ מהקטרקט התפוח.

 

אפשרות נוספת להגדלת השליטה בביצוע ה-CCC  היא הורדת הלחץ בשק העדשה באמצעות שאיבה של קורטקס נוזלי לפני השלמת ה-CCC הקדמי.

 

למרות ניסיונות אלו שנועדו לשליטה טובה יותר ביצירת ה-CCC , לחץ חיובי של העדשה התפוחה עלול להוביל לבריחת הרקסיס.

 

קפסולורקסיס קדמי בנוכחות אישון צר

CCC קשה יותר לביצוע כאשר האישונים קטנים מ-4.5 מ"מ. במקרים אילו, על המנתח לוודא שה-CCC שלם טרם ביצוע תמרונים אחרים והמשך הניתוח.

 

החוקר וסָוָדה דיווח על תוצאות טובות בפאקואמולסיפיקציה שבוצעה במרכז ה-4 מ"מ של מפתח האישון אשר נועדה ליצירת שקערורית מרכזית עמוקה בעדשה. מומלצת טכניקת chopping (קיצוץ גרעין) עם ערכי זרימת נוזל נמוכים וערכי שאיבה גבוהים אשר מתבצעת על מנת ליצור הפרדה פריפרית של הגרעין, אחרת הגישה להיקף העדשה קשה.

 

אם דרוש CCC גדול מקוטר האישון, על המנתח לפקח בזהירות על אזור יצירת הקרע תוך שימוש במכשירים שנועדו למשוך/לדחוף את הקשתית או להגדיל את האישון.

 

קפסולורקסיס קדמי כאשר הזונולות רפויות או חסרות

כאשר הזונולות רפויות או במצב של דיאליזת זונולות, על המנתח לבצע את ה-CCC בזהירות ולהשתדל להימנע מלחץ נוסף על הזונולות. על המנתח להתחיל בחיתוך הקופסית בניצב לזונולות החשודות כרפויות. יש להשתמש בציסטוטום חד כדי להפחית את הלחץ על הזונולות. מומלץ להכניס טבעת מתח קפסולרית ECTR )) לפני הפאקואמולסיפיקציה כדי להרחיב את השק באופן שווה ככל האפשר.

 

קפסולורקסיס אחורי

שיטת יצירת הקפסולורקסיס האחורי משמשת לטיפול בקפסולה האחורית אצל ילדים, בקרע של הקפסולה האחורית עם פני זגוגית (היאלויד) שלמים או בפיברוזיס אחורי של הקפסולה. השיטה דומה לשיטת יצירת קפסולורקסיס קדמי.

 

ההבדלים העיקריים הם עובייה הקטן של הקפסולה האחורית (2–4 מיקרון), היצמדות של Weiger's ligament בין הקפסולה האחורית וההיאלויד הקדמי וקרבה של הזגוגית לקפסולורקסיס האחורי. על המנתח לנסות לבצע CCC אחורי תוך הימנעות מבריחה או א-סימטרייה, כפי שבוצע בקפסולורקסיס הקדמי.

 

לפני תחילת הקפסולורקסיס האחורי יש צורך לנקב את הקפסולה האחורית ולהחדיר OVD בעל משקל מולקולרי נמוך, כדי להתגבר על התנגדות ליגמנט ההיאלויד הקפסולרי ולהרחיק את פני הזגוגית מהקפסולה האחורית. שק העדשה מיוצב בעזרת חומר ויסקואלסטי קוהסיבי בעל משקל מולקולרי גבוה. על המנתח ליצור CCC אחורי שקוטרו כ-3.5–4 מ"מ. עליו לזכור שבריחה של הקפסולורקסיס עלולה לגרום לאובדן של תמיכת הקפסולה בעדשה התוך-עינית.

 

קפסולורקסיס אחורי משמש בעיקר לאחיזת האופטיק של העדשה התוך-עינית בילדים ולמניעת עכירות קפסולה אחורית וכיווץ קפסולה, שמוביל לדצנטרציה של העדשה המושתלת. יש מנתחים הממליצים על קפסולורקסיס אחורי עם אחיזת אופטיק כנוהל שגרתי עבור מטופלים מבוגרים, עקב שונות מופחתת בהשתברות. מנפאס ועמיתיו המליצו על טכניקה זו בעיקר עבור מטופלים עם פסאודואקספוליאציה, מיופיה גבוהה ובמקרים בהם מתבצעת השתלת עדשה טורית או עדשה מולטיפוקלית.

 

ממדי קפסולורקסיס מעגלי המשכי

 

קוטר ה-CCC צריך להיות 0.5 מ"מ פחות מקוטר האופטיק של העדשה התוך-עינית, וזאת בשל הסיבות האלה:

 

• יציבות השתל בשק העדשה תגדל, ותימנע הטיית עדשה, הנגרמת כתוצאה מכיווץ א-סימטרי של השק לאחר היצמדות הקפסולה הקדמית לקפסולה האחורית, וכן אפשרות לדצנטרציה כתוצאה מקפסולוטומיית לייזר Nd:YAG.


• כך נוצר מחסום המונע נדידת תאי אפיתל לכיוון הקפסולה האחורית בשל היצמדות בין הקפסולה הקדמית, ה"קצה המרובע" של העדשה התוך-עינית והקפסולה האחורית.


• כך נוצרת קומפרטמנטליזציה בין חלל הזגוגית והלשכה האחורית, אפילו לאחר קפסולוטומיה, במטרה למנוע נדידה קדמית של הזגוגית שתוביל למשיכת רשתית וקריעתה.


• במקרה של קריעת הקפסולה האחורית, רקסיס קטן מקוטר האופטיק מספק תמיכה מצוינת לשתל שבסולקוס ומאפשר למקם את אופטיק העדשה התוך-עינית מאחורי ה-CCC.

 

 

תמרוני הידרו להפרדת העדשה

 

הידרודיסקצייה והידרודליניאציה הן שיטות לשחרור העדשה הטבעית משק העדשה (קפסולה) תוך הזרקה של תמיסת מלח מאוזנת (BSS). בעזרת הידרודיסקצייה הקורטקס מופרד משק העדשה; בהידרודליניאציה גרעין העדשה מופרד מהאפינוקלאוס.

 

העובי הממוצע של העדשה הוא 10 מ"מ וקוטרה כ-4.5 מ"מ. עוביו של שק העדשה הוא כ-20 מיקרון בקו המשווה של העדשה. הוא מתעבה ליד החיבור לזונולות - כלפי החלק הקדמי לקו המשווה כ-2.5 מ"מ ו-1 מ"מ אחורית לקו המשווה. עובי הקפסולה כ-14 מיקרון בחלק הקדמי ו-3 מיקרון בקוטב האחורי. התבגרות העדשה מובילה להיווצרות סיבי עדשה חדשים, ואלה גורמים לדחיסה ולייבוש של סיבי העדשה הישנים. לכן, עם השנים יש עליה בדחיסות העדשה ובגודלה וכתוצאה מכך נוצרת עלייה בלחץ הקפסולרי.

 

במצבים של קפסולת עדשה חלשה, תמרוני הידרו יכולים לגרום לקרע בקפסולה האחורית. במצבים של זונולות רפויות יתכן מצב של חוסר שחרור העדשה והיצמדותה לשק העדשה.

 

הידרודיסקצייה

בהידרודיסקצייה מזריקים נוזל דרך קנולה על מנת ליצור זרימת נוזל המפריד בין שכבות העדשה (תמונה 1). הקנולה יכולה להיות ישרה או מקומרת ועליה להגיע בקלות לקצה הקפסולה הקדמית ולקו המשווה של שק העדשה. יש לכוון את הזרימה ממש אל מתחת לקפסולה הקדמית. בזמן ההזרקה של התמיסה לתוך השק, המנתח מרים את הקנולה כלפי מעלה כנגד המשטח האחורי של הקפסולה הקדמית, כדי ליצור זרימה טובה יותר בתוך שק העדשה. כך נוצר כוח מספיק להפרדת ההיצמדויות בין הסיבים הקורטיקליים של העדשה (קליפת העדשה החיצונית) והשק (הידרודיסקצייה לפיצול קורטיקלי – cortical cleaving hydrodissection).

 

תמיסת המלח המאוזנת זורמת לאורך השק ומגיעה לקו המשווה של הקפסולה בנקודה דיסטלית לקנולה, לאחר מכן לקפסולה האחורית, לקו המשווה הדיסטלי ולבסוף אל מתחת לקפסולה הקדמית הקרובה.

 

אם הביצוע נכון, המנתח רואה התקדמות של זרימת נוזל שהולך ומקיף את העדשה. אם ההידרודיסקצייה נעשית כשהקנולה ממוקמת עמוק מדי בתוך הקורטקס, מישור הפיצול בתוך הקורטקס נשאר צמוד חלקית לשק העדשה עם עליה בסיכון לקרע קפסולרי במהלך הניתוח.

 

כדי לסייע לזרימה פנימית של תמיסת המלח ולמנוע חסימה של יציאת הנוזלים יש לבצע בזהירות הידרודיסקצייה, ולוודא שכמויות שוות של נוזלים יוצאות מן העין ונכנסות אליה. נפח התמיסה המוזרק חייב להשתוות לנפח היוצא מהלשכה הקדמית דרך החתך הקרניתי, על מנת למנוע עלית לחץ תוך עיני והתעמקות יתרה של הלשכה הקדמית.

 

לפני או בזמן הידרודיסקצייה יש לאפשר יציאה של חלק מה- OVD (Ophtalmic Viscosurgical Device) מהלשכה הקדמית. במסגרת מהלך ההידרודיסקצייה על המנתח להפעיל לחץ אחורי קל על החתך הקרניתי הראשי כיוון שכך ייפתח החתך, תתאפשר יציאה של OVD ושל נוזלים מהלשכה הקדמית ותמנע עלייה בלחץ התוך-קפסולרי.

 

לעיתים בזמן הידרודיקסצייה ניתן להבחין ברפלקס "טבעת זהב" (בעוד הנוזל עובר סביב לעדשה) ובעקבותיו ירידה בעומק הלשכה הקדמית (כאשר הנוזל מקיף את העדשה ויוצא מהעין דרך החתך הקרניתי). בחלק מהמקרים הגרעין או הגרעין והקורטקס יחד זזים קדימה במהלך התמרון. דבר זה מעיד על מוביליזציה מלאה של העדשה. יש להשיב את הגרעין למקומו בשק העדשה כדי להקל על המשך הניתוח וביצוע פאקואמולסיפיקציה בתוך הקפסולה, הרחק ככול האפשר מהקרנית.

 

הידרודליניאציה

תהליך הידרודליניאציה נועד להפריד את הגרעין מהאפינוקלאוס (תמונה 2). בתהליך יוצרים זרימה למלרית של תמיסת מלח מאוזנת – בין שכבות העדשה. ההפרדה נעשית על ידי הזרקת נוזל אל האזור הפרהצנטרלי של הגרעין. יש לבצעה את ההידרודליניאציה רק לאחר הידרודיסקצייה כיוון שהיא מניידת את הגרעין המרכזי. כאשר הידרודליניאציה מבוצעת לבדה נשמרת ההיצמדות בין שק העדשה לבין האפינוקלאוס/קורטקס, ואז קשה יותר להסיר את הקורטקס במהלך הניתוח משק העדשה. במקרים מיוחדים יש לבצע אך ורק הידרודליניאציה ללא הידרודיסקצייה על מנת שהקורטקס יגן על הקפסולה האחורית בעת הפאקואמולסיפיקציה.

 

                                              הידרודיסקציה והידרודליניאציה בניתוח קטרקט

תמונה 1. הידרודיסקצייה

על הקנולה להפעיל לחץ מתון על המשטח האחורי של הקפסולה הקדמית ובמקביל לקפסולה הקדמית, וכך ליצור זרימה מדוייקת בתוך שק העדשה. בה בעת על המנתח להפעיל לחץ מתון על השפה האחורית של החתך הראשי בקרנית כדי לאפשר את יציאת הנוזלים מהלשכה הקדמית וכך להימנע מעליית לחץ תוך-קפסולרי ותוך-עיני.

 

תמונה 2. הידרודליניאציה

הידרודליניאציה נעשית על ידי הזרקת נוזל אל האזור הפרהצנטרלי של הגרעין כדי להפריד בין הגרעין לאפינוקלאוס בעזרת זרימה של תמיסת מלח מאוזנת. יש לעשות זאת לאחר הידרודיסקצייה. אם הידרודיסקצייה היא ההליך היחיד המתבצע, נשארת היצמדות בין שק העדשה, האפינוקלאוס והקורטקס, ואז קשה יותר להפריד את הקורטקס בזמן הניתוח עם עליה באחוז הסיבוכים.

 

סיבוכים הקשורים בתמרוני הידרו

סיבוכים הקשורים לתמרוני הידרו מקורם בהזרקת יתר של נוזלים, בביצוע לא נכון של הידרודיסקצייה או בבעיות הקשורות בקפסולה או בזונולות.

 

הזרקת יתר של נוזלים

עלייה מהירה בנפח שק העדשה כתוצאה מהזרקה יתרה או מהירה מדי עלולה לגרום לקרע בקפסולה ולסבך את שלב הפאקואמולסיפיקציה שבא אחריה. קרע בקפסולה האחורית עלול לקרות בשל הזרקת כמות גבוהה של נוזלים כאשר אין נקודת יציאה טובה לשחרור הלחץ (למשל במצב בו הקפסולורקסיס הקדמי קטן מדי). יתכן קושי להבחין בקרע בקפסולה האחורית הנוצר מעודף לחץ במהלך ההידרודיסקצייה. לעיתים המנתח מתוודע למצב רק כשידית הפאקו עם העירוי ממוקמת בתוך העין ונוצרת דיסלוקציה אחורית של הגרעין בשל לחץ של נוזלים בחלק הקדמי של העין.

 

הידרודיסקצייה במיקום שגוי

במצב של אישונים קטנים וראות נמוכה של שולי הקפסולורקסיס הקדמי, ההידרודיסקצייה עלולה להתבצע באופן שגוי שלא במישור הרצוי. אם הקנולה ממוקמת בין הקשתית לקפסולה הקדמית, הזרימה שתיווצר תגיע אל הזגוגית דרך הזונולות. כתוצאה מכך יעלה הלחץ בזגוגית, וזה יוביל להסטה קדימה של שק העדשה ולעתים לניתוק של חלק מהזונולות. במקרים קשים יותר, המנתח יראה תזוזה (לוקסציה) של העדשה והקפסולה כולה לתוך הלשכה הקדמית או לתוך הזגוגית כתוצאה מקרע נרחב של הזונולות.

 

במקרים של לחץ חיובי אחורי הנובע ממעבר תמיסת המלח המאוזנת לתוך הזגוגית, המנתח יכול להמשיך בניתוח לאחר מתן תוך-ורידי של 20% מניטול כדי לייבש את הזגוגית, או שחרור של הלחץ האחורי דרך חתך נוסף בלובן העין באזור הפרס-פלנה. אם הנזק לזונולות מינימלי והזגוגית אינה בלשכה הקדמית, על המנתח להזריק OVD בעל משקל מולקולרי גבוה לתוך הלשכה הקדמית ולהעלות את לחץ נוזל העירוי כדי לשמר עומק ראוי של הלשכה הקדמית, כנדרש לסיום מוצלח של הניתוח. במקרה של צניחת עדשה ופריצת זגוגית לתוך הלשכה הקדמית על המנתח לבצע ויטרקטומי קדמית יסודית ולהעביר את המשך הטיפול למנתח רשתית מנוסה.

 

הידרודיסקצייה לקויה

חלק מהסיבוכים של הידרודיסקצייה נובעים מפיצול לקוי של ההיצמדויות הקורטיקליות משק העדשה. במקרים אלו תמרוני ההמשך - סיבוב של הגרעין במהלך הפאקואמולסיפיקציה – עלולים להוביל למספר בעיות. מתח מוגזם על הזונולות הנגרם כתוצאה מסיבוב של גרעין תפוס, יכול לגרום לקריעתן - זונולוליזיס. במקרה של היצמדויות אחוריות חזקות חובה להפסיק את הפאקו. על המנתח להזריק כמות קטנה של OVD ולבצע בזהירות 360 מעלות של הידרודיסקצייה. לחילופין, המנתח יכול לבצע ביקוע (cracking) ללא סיבוב. כך יוכלו הנוזלים לזרום מתחת לגרעין ללא עירוב הזונולות.

 

תואר גם טיפול בקטרקט רך: לאחר הסרת הגרעין המרכזי מוזרק חומר ויסקואלסטי בין הקורטקס והאפינוקלאוס ("ויסקודיסקצייה") כדי להגביה אותו. בשלב זה מסירים את האפינוקלאוס ואת הקורטקס באמצעות שאיבה בעוצמה נמוכה.

 

סיבוכים הקשורים לקפסולורקסיס ולקפסולה

 

קפסולורקסיס קדמי קטן מדי

קפסולורקסיס קדמי קטן מ-5 מ"מ עם גרעין גדול ודחוס עלול לחסום מעבר של נוזלים כלפי חוץ מתחת לקפסולורקסיס הקדמי כפי שתואר במצב של הזרקת יתר. תהיה הצטברות של הנוזלים בין הקורטקס האחורי לקפסולה האחורית. כמצוין, מצב של לחץ נוזלים גבוה עם התפתחות קרע בקפסולה אחורית וקפסולה קדמית שלמה, עלול להוביל לדיסלוקציה מלאה של העדשה לתוך הזגוגית.

 

חסימה כזו יכולה להוביל גם לתזוזה קדמית של גרעין העדשה לאחר הזרקה מוגברת ומהירה של נוזלי הזרקה לתוך שק העדשה ללא קשר לקוטר הקפסולורקסיס. לפני ביצוע תמרונים נוספים על המנתח לדחוף את הגרעין חזרה לשק כדי לאפשר לנוזלים לזרום לתוך הלשכה הקדמית ולשחרר לחץ משק העדשה.

 

קרע של הקפסולורקסיס הקדמי

במצב של קרע או בריחה של קפסולורקסיס קדמי, הידרודיסקצייה יוצרת כוחות צנטריפוגליים שנוטים להמשיך ולפתוח את הקפסולה הקדמית עד קו המשווה. אי רציפות או קרע של הקפסולורקסיס הקדמי קורים באופן כללי ב-0.8% מהמקרים. ניתן לעצור את רוב הקרעים בקפסולורקסיס הקדמי ליד הזונולות לפני הגעתם לקו המשווה של העדשה. אם המנתח מבצע את ההידרודיסקצייה בזהירות, הניתוח ממשיך כרגיל.

 

אם הקרע בקפסולורקסיס מגיע אל קו המשווה של שק העדשה, הקפסולה האחורית לרוב נפתחת, דבר המוביל לצורך בהליך ניתוחי מורכב. במקרה של בריחה קדמית, על המנתח להמשיך בהידרודיסקצייה בזהירות רבה, לעבוד בלחץ עירוי נמוך ולהשתמש בשיטת פאקואמולסיפיקציה שלא תגדיל את הלחץ על השק ועל הזונולות יתר על המידה.

 

פסאודואקספוליאציה (PFX)

שכיחות מקרים של פסאודואקספוליאציה באוכלוסייה נעה בין 0.2% ל-20%. בחלק מהמקרים היא מוגדרת קלינית כתופעה חד-עינית ובחלק מהמטופלים קשורה לגלאוקומה. במהלך ניתוח קטרקט עולים סיבוכים הקשורים בעיקר לקריעת זונולות, סוב-לוקסציה של העדשה וקרע בקפסולה (2%). טכניקת ההידרודיסקצייה חשובה במיוחד בעיניים עם PFX. הידרודיסקצייה ראויה מאפשרת סיבוב טוב של גרעין בשק ומונעת לחץ נוסף על הזונולות, שממילא חלשות. על המנתח לבצע מספר הזרקות הידרודיסקצייה בכמויות קטנות בארבעת הרביעים ולהימנע משינויים פתאומיים בעומק הלשכה הקדמית, שעלולים להגביר את המתח על הזונולות. במקרים מסוימים, הידרודליניאציה של הגרעין אינה מומלצת כיוון שהשארות כמויות מוגברות של קורטקס אחרי פירוק גרעין העדשה ידרוש עוד שאיבה עם ידית הפאקו. במקרים של PFX עם זונולות רפויות המנתח יכול להשתיל טבעת מתח קפסולרית מיד לאחר השלמת הקפסולורקסיס. טבעת המתח מייצבת את היקף השק במהלך השאיבה הקורטיקלית כך שהלחץ מתחלק על פני 360 מעלות מהזונולות. חשוב לקחת בחשבון כי טבעת המתח עלולה לסבך את הסרת הקורטקס. לחילופין, אפשר להכניס את הטבעת לאחר הסרה מלאה של הקורטקס ולמנוע על ידי כך כיווץ מאוחר של השק לאחר ניתוח עקב פיברוזיס.

 

קטרקט פולרי אחורי

קטרקט פולרי אחורי הוא מוקד עכירות לבן הממוקם באזור הקורטיקלי אחורי והתת-קפסולרי של העדשה. שכיחות מקרי קרע בקפסולה האחורית במצב של קטרקט פולרי אחורי נע בסביבות 30%.

 

הקפסולה האחורית, הסמוכה למיקום קטרקט פולרי אחורי, היא דקה ופריכה במיוחד ומפגינה הדבקות ניכרת לרקמות החיבור הקפסולריות. ישנן השערות לפיהן הקפסולה האחורית יכולה למעשה להיעדר לחלוטין מהאזור האחורי של העדשה במקרי קטרקט פולרי.

 

במקרים אלה אין להשתמש בהידרודיסקציית פיצול קורטיקלית: כאשר זרימה של הידרודיסקצייה מגיעה לנקודה שבה קטרקט פולרי אחורי נצמד לקפסולה האחורית, קרע הידראולי של הקפסולה האחורית נוטה להיווצר ולהתרחב לעבר קו המשווה ונוצרת דיסלוקציה של העדשה כולה. במקום זאת, יש לבצע הידרודליניאציה עדינה בכל ארבעת הרביעים ולשמור את גל הזרימה בתוך תחומיו המשוערים של גרעין הקטרקט.

 

הידרודליניאציה של הגרעין משמרת את הקורטקס ומגוננת על הקפסולה האחורית במהלך פאקואמולסיפיקציה. ברגע שהגרעין משוחרר, המנתח ממשיך בשאיבת הגרעין והקורטקס בעזרת מכשור השאיבה, אולם יש לנתח קטרקט פולרי אחורי עם עוצמות יחסית נמוכות של שאיבה בכיוון צנטריפטלי. המנתח יכול להשאיר את האזור המרכזי של הקורטקס כהגנה עד השלבים הסופיים של ניקוי הקפסולה. קיימת גם גישה שמרנית של השארת הקורטקס האחורי ושימוש בלייזר YAG לפתיחת ציר הראייה אחרי הניתוח על ידי יצירת קפסולוטומיה אחורית.

 

 

פאקואמולסיפיקציה

 

פאקואמולסיפיקציה הינה שיטה בה ריסוק העדשה מבוצע על ידי מכשיר המפיק גלי על-קול (אולטרה-סאונד) ומסיר את חלקיקי העדשה המרוסקת. קיימות מספר שיטות לביצוע ריסוק העדשה והסרתה מהעין. שיטות פאקואמולסיפיקציה צריכות למזער את השימוש באולטרה-סאונד ולהיטיב ככל האפשר את יעילות הסרת העדשה מבלי לגרום נזק, במיוחד לשכבת הקרנית הפנימית – האנדותל.

 

סיבוכים בפאקואמולסיפיקציה

על המנתח להתאים את שיטות הניתוח לסוג הקטרקט שיש להסיר, תוך התחשבות ביתרונות האפשריים של כל שיטה.

כעת נסקור את שיטות הפאקואמולסיפיקציה השונות.

 

שיטת הפרד ומשול (divide and conquer) של ארבעת הרביעים

שיטה זו מתאימה לכל המנתחים, גם למנוסים פחות, וניתנת לשימוש עם כל גרעין בכמעט כל דרגת סמיכות. עם זאת, גם כאן ייתכנו סיבוכים.

 

פיסול

בשלב הפיסול המנתח חורץ ומחלק את העדשה לארבעה רביעים. אם הגרעין רך, למשל במצבים של עדשה צעירה יחסית, על המנתח ליצור חריצים עמוקים וקצרים כדי לאפשר ביקוע של הגרעין. חומר עדשה פריפריאלי עלול להישאב שלא כצפוי במהלך פיסול עדשה רכה ולכן יש לכוון את השאיבה לעוצמה נמוכה ויש להימנע מקירוב של ראש הפאקו לקו המשווה של העדשה. הסכנה מתגברת כאשר יש חשיפה של אזור הקפסולה האחורית לשאיבה ישירה. ניתן להתאים את השיטה למצב של גרעין רך ולבצע ניתוח בתוך הלשכה הקדמית הקרויה שאיבת פאקו סופרהקפסולרית.

אם הגרעין קשה מאוד, שיטה זו תדרוש יותר אנרגיית אולטראסאונד מאשר שיטות אחרות, וייתכן נזק חום לחתך הקרניתי הראשי ולאנדותל של הקרנית. גרעין קשה עלול לגרום למתח ניכר יותר על הזונולות בהשוואה לשיטות הפאקו צ'ופ (chop). המתח על הזונולות מקורו בתנועה של העדשה הנוצרת בשל הכוח המוגבר המופעל במהלך פיסול ארבעת הרביעים בגרעין הקשה. על המנתח להגביר את עוצמת האולטראסאונד, להמשיך בפעימות אולטראסאונד קצרות וליצור חריץ ארוך בגרעין הסמיך עד לקרבת קו המשווה של העדשה. במקרים אלה יסייע לפיסול ביקוע טוב יותר של העדשה שיושג בעזרת ראש זוויתי. מומלץ לשמור על עוצמת שאיבה נמוכה ולהימנע מלחץ נוסף על הזונולות או מנזק אקראי לקשתית. עם זאת, שאיבה מינימלית הכרחית כדי למנוע מהראש להתחמם יתר על המידה, שכן כך עלולות להיווצר כוויות חום.

 

ביקוע רביעים

לפני ביצוע פאקואמולסיפיקציה של הרביעים יש לוודא שהרביעים נפרדים לחלוטין. גרעינים דחוסים מאוד עשויים להכיל שאריות של סיבי גרעין אחוריים, ואלה עלולים למנוע ביקוע טוב של העדשה ולהגדיל את הסיכוי לסיבוכים הקשורים בביקוע הרביעים.

סיבוכים אפשריים קשורים בעיקר למיקום לקוי של המכשירים בתוך החריץ, או ליצירת חריץ שטחי מדי. המכשירים – ספטולה, מניפולטור גרעין או מלקחיים לביקוע גרעין – ממוקמים ממש פריפריאלית למרכז הגרעין, כדי להימצא במקום בו הגרעין דחוס ביותר ולקבל הפרדת עדשה טובה. אם המכשירים ממוקמים פריפריאלית מידי, קשה יותר להפריד את הגרעין לחלוטין, וגדל הסיכון לנזק לקפסולה האחורית. אם החריץ אינו עמוק כנדרש, פוחתים סיכויי ההצלחה של תמרוני ביקוע. במקרים אלה על המנתח להעמיק בזהירות את החריץ בחלקה האחורי-מרכזי של העדשה.

 

שיטת הפסק וקצץ (stop and chop)

שיטת הפסק וקצץ כרוכה בשלב ראשון של פיסול, לאחריו הפרדת הגרעין לשני חציונים ולבסוף קיצוץ נוסף של הגרעין לחלקים קטנים יותר.

 

פיסול

רוחב החריץ חייב להיות גדול יותר ביחס לקשיחות הגרעין (כ-3.5 מ"מ). המטרה היא ליצור מרחב לתמרוני קיצוץ עוקבים ולמוביליזציה של החלקיקים. החריץ חייב להיות ארוך יותר עבור הגרעינים קשיחים, ולהגיע אל סמוך לפריפריה. לאחר יצירת החריץ המרכזי בצד אחד, יש לסובב את הגרעין ב180° כדי לאפשר חשיפה של חלקו הנגדי של החריץ לצורך העמקת החריץ גם בצד זה.

המנתח חייב להתחשב בעובדה שתנועה פריפריאלית הנמשכת בעת הפיסול, מעלה סכנה לשאיבה של אפינוקלאוס דחוס פחות. לכן גדל הסיכון לשאיבה פתאומית של חומר עדשה רך ולפגיעה בקפסולה האחורית.

העומק המרכזי של החריץ הוא הגורם המכריע ליכולת ביקוע טובה. גורמים שיעזרו למנתח לזהות את המישור הנכון כוללים את צבע החומר בחלק העמוק ביותר של החריץ (אפור-כתום) והעומק. שניהם מתוארים בספרים, אך ניסיונו של המנתח דרוש להערכת עומק חריץ בכל קטרקט לפי גודלו ודחיסותו. שגיאה ביצירת עומק ורוחב החריץ תוביל להפרדה לא מלאה של ההמינוקלאוס, וכל השלבים הבאים יעמדו בסכנה.

במהלך הפיסול יש לשמור את ראש הפאקו בשיפוע כלפי מעלה תמיד, כי כך תובטח שליטה טובה בעומק החריץ ותימנע חסימת הראש במהלך הפיסול. חסימת הראש במהלך הפיסול עלולה להוביל לשאיבה מהירה של חומר עדשה ואפילו של הקפסולה האחורית.

 

קיצוץ

סיבוכים עלולים לנבוע ממיקום לקוי של ראש הפאקו בתוך ההמינוקלאוס. יש למקם את הראש בתוך החלק המרכזי של הגרעין ולהשתמש באולטראסאונד כדי להשיג חסימה טובה ולשמור על שאיבה יציבה. אם הראש שטחי ואסימטרי ביחס למרכז ההמינוקלאוס, המנתח יתקשה להשלים את קיצוץ חלקיקי העדשה הנוטים להסתובב כשראש הפאקו משמש להם נקודת משען.

סיבוך נוסף הוא קרע בקפסולה הקדמית בגלל מגע עם הראש הפאקו. אם נפח הגרעין קטן, הקרע יהיה מקומי ולא יתרחב לפריפריה, והמנתח יוכל להמשיך בפאקואמולסיפיקציה בשיטת קצץ והפסק. אם הקרע בקפסולה מתרחב לעבר קו המשווה, על המנתח להשתמש בשיטת קיצוץ כדי להפריד את העדשה לחלקיקים קטנים יותר, או להעלות את הגרעין לתוך הלשכה הקדמית כדי להימנע מלחץ נוסף על הקפסולה ועל הזונולות.

 

שיטת הפוך והטה (flip and tilt)

שיטת הפוך והטה כרוכה במוביליזציה ולאחר מכן העלאה של הגרעין כולו אל מחוץ לשק העדשה. המנתח חייב להשיג הידרודיסקציית קורטקס מושלמת לפני ניסיון העלאת הגרעין אל מחוץ לשק העדשה. לפני תמרוני הגרעין על המנתח לוודא שהעדשה מסתובבת בחופשיות בתוך השק.

יש לבצע קפסולורקסיס גדול, 5.5 מ"מ לפחות, כדי לאפשר העלאה של הגרעין לתוך הלשכה הקדמית. לצורך מוביליזציה של העדשה יש למקם ספטולה באזור פריפריאלי ואז לסובב אותה ולדחוף אותה כלפי מטה. כוח זה משנה את מיקום העדשה וממקם אותה בזווית של 45° ביחס למישור הקשתית. בשלב זה יש להשתמש בראש זוויתי לצורך אחיזת העדשה ואמולסיפיקציה שלה מהפריפריה כלפי פנים. שלבים אלה מבוצעים במישור הקפסולה הקדמית.

 

שלב ההיפוך

תמרוני היפוך מבוצעים באמצעות ספטולה קהה, אם כי גם בעת שימוש במכשיר שאינו חד יש בטכניקה זו אפשרות לגרימת קרע בקפסולה האחורית. פעולה זו עלולה גם לפגוע גם באנדותל בשל מגע בין העדשה לאנדותל הקרנית; היא עלולה לפגוע בזונולות בשל לחץ מכני בגלל תמרונים לקויים לצורך מוביליזציה של הגרעין, במיוחד בנוכחות היצמדויות אחוריות שיצריכו הפרדה בכוח מוגבר. כאשר הזונולות רפויות על המנתח לבצע את פעולת ההיפוך באזור החזק יותר של הזונולות כדי להימנע מלחץ על הזונולות החלשות יותר.

 

פאקואמולסיפיקציה

בשיטה זו הגרעין עובר אמולסיפיקציה מהפריפריה לעבר המרכז. על המנתח לשמור על השאיבה עד שהוא בטוח שהגרעין נצמד ושהאמולסיפיקציה יכולה להתחיל. על המנתח להימנע משימוש בשיטה זו עבור עיניים בעלות לשכות קדמיות רדודות או אורך עין כולל של פחוּת מ-20 מ"מ, עקב הנזק האפשרי לאנדותל הקרנית מאנרגיית האולטרה-סאונד במרחב מצומצם כזה.

ידוע שיש חיסרון כפול לתנועה האורכית של הפאקו: עלייה מקומית בטמפרטורה באזור החתך ודחייה של חלקיקי עדשה מראש הפאקו והלאה. בעזרת התאמת הפרמטרים של השאיבה אפשר לשמור את חומר העדשה קרוב ככל האפשר לראש ולהוריד את הטמפרטורה שלו. התפתחויות בניהול האנרגיה בתחום האולטרה-סאונד צמצמו כוויות חום והיטיבו את הסרת הגרעין.

 

שיטת קיצוץ פאקו (phaco chop)

שיטת קיצוץ פאקו, שאותה הציג נגהרה ב-1993, שינתה לחלוטין את ניתוחי הקטרקט, בעיקר במקרים של קטרקט דחוס מאוד. בשיטה זו משולבים תמרונים תוך-עיניים באופן שמפחית באופן משמעותי את השימוש באנרגיית התנועה של צינורית האולטרה-סאונד, ובכך מופחת הנזק לאנדותל הקרנית. העיקרון מבוסס על הפרדת הרביעים באמצעות פעולות "פאקו" ו"קיצוץ" משולבות. העדשה מפוסלת מקו ההידרודליניאציה לכיוון המרכז, לפי כיוון הסיבים. לאורך קווים אלה התנגדות העדשה פחותה וקל יותר לפצל אותה. אם התמרונים מבוצעים נכונה, שיטה זו בטוחה ביותר גם בשלבים הראשונים של חלוקת העדשה. אורך הראש של מכשירי קיצוץ העדשה השונים הוא כ-1.5 מ"מ; עובי ממוצע של העדשה הוא כ-4.5 מ"מ. לשיטה יש את היתרון המשמעותי ביותר בניתוח גרעינים דחוסים, בשל הפחתה קריטית של כמות האנרגיה הדרושה לפאקואמולסיפיקציה והגבלת הנזק המשני לקרנית. יתרה מזאת, בביצוע נכון של השיטה, מופחת הלחץ על הזונולות. כאשר הגרעין קשה יש לחץ משמעותי בעת פיסול רגיל. בהתאם, השיטה מומלצת גם עבור עיניים לאחר ניתוחי ויטרקטומי, על מנת למזער את הלחץ על הזונולות כשאין תמיכה מהזגוגית.

 

פיסול

על ראש הפאקו להמשיך ולהינעץ עד מרכז הגרעין לפני התחלת הקיצוץ. עמדה פריפריאלית יותר של הראש משמעה אחיזה חלשה יותר במהלך הקיצוץ, עקב העדר חסימה של צינורית הפאקו על ידי הגרעין. במהלך הקיצוץ על המנתח לשמור אחיזת גרעין יציבה עם שאיבה קבועה; אם ראש הפאקו פריפריאלי לגרעין וסמוך לו, קיים סיכון לשאיבת חומר האפינוקלאוס ונזק מהיר ובלתי צפוי לקפסולה האחורית. חסימה מלאה עם ראשים של אפס מעלות או ראשים זוויתיים בעמדה הנוטה כלפי מטה, מגדילה את הסיכון לשאיבה מהירה של האפינוקלאוס. אותה בעיה צצה בעת שימוש בשיטה זו כאשר הגרעין רך ואינו מספק תנגודת לשאיבה. יש להשתמש בערכי שאיבה/ואקום של 150mm Hg–350mm Hg עם קצב זרימה נמוך (20ml/min–24ml/min) ועוצמת אולטראסאונד של 70%.

 

סיבוך אפשרי נוסף הוא דיאליזה של הזונולות בשל תנועות אופקיות ואנכיות של ראש הפאקו ברגע שנחסם על ידי הגרעין. אם ההידרודיסקצייה אינה מושלמת, גם סיבוב מכוון של הגרעין שנעשה בהמשך יכול לגרום לדיאליזת זונולות בדרגות שונות. תנועת ראש הפאקו צריכה להיות מזערית בתוך העין ואת הפרדת הרביעים יש לבצע בעזרת הקוצץ – צ'ופר. דיאליזת זונולות יכולה לקרות גם בגלל מגע אקראי בין הקוצץ ושולי הקפסולורקסיס; סיבוך זה שכיח יותר כאשר קוטר הקפסולורקסיס קטן מ-5 מ"מ. במקרים כאלה על המנתח להעלות את העדשה לתוך הלשכה הקדמית ולהמשיך לפאקואמולסיפיקציה מוגנת בעזרת הזרקת OVD מתפזר (dispersive), מעל הגרעין ומתחתיו.

 

אם האישון או הקפסולורקסיס קטן, ניתן להשתמש בשיטת צ'ופ אנכי או "קראטה צ'ופ" (karate chop). ברגע שהעדשה נאחזת על ידי ראש הפאקו, המנתח קוצץ את הגרעין באופן מרכזי בלבד בתנועה אנכית מעט, על ידי כך שהוא מעלה את הגרעין ובה בעת מוריד את הקוצץ. ראש הפאקו והקוצץ חודרים שניהם לפחות עד מרכז הגרעין, וכאן המנתח מפריד בין הרביעים בתנועה אופקית. חוזרים על התמרון באמצעות סיבוב של הגרעין ואז חזרה על פעולה זהה בחציון השני של העדשה. היתרון בשיטה זו הוא השהייה במרכז הגרעין וההימנעות מתמרונים בפריפריה, שאותה קשה לראות. שיטת הקיצוץ האנכית מומלצת גם עבור עיניים עם גרעינים דחוסים בעלי כמות קטנה של אפינוקלאוס.

 

צעדים לשחרור של חלקיקי עדשה ולפאקומולסיפיקציה שלהם

כאשר החלקיקים מופרדים הם אינם יכולים לעבור בקלות מוביליזציה בתוך שק העדשה, היות והמרחב הדרוש למוביליזציה נוצר בזמן פיסול הגרעין. כאן על המנתח להשתמש בשתי ידיו (צ'ופר וצינורית הפאקו) כדי לוודא שכל הרביעים הופרדו לחלוטין ולהמשיך בהרמת התכולה הפנימית המרכזית של הגרעין כדי לסייע להסרת הרביע המופרד מחלל השק. ברגע שהוסר הרביע או המקטע הראשון, קל הרבה יותר להסיר את החלקיקים שנשארו. כאשר הגרעין גדול והקפסולורקסיס קטן מ-5 מ"מ, עלול להיווצר במהלך תמרוני הניתוח קרע בשולי הקפסולה הקדמית שעלול להתרחב גם אל הזונולות.

 

שיטת קצץ והפוך (chop and flip)

שיטת קצץ והפוך כרוכה בהפרדה ישירה של הרביעים באמצעות שימוש משולב בצ'ופר ובראש הפאקו. השלבים מתבצעים אחרי הפרדת הגרעין מהאפינוקלאוס כדי להגן על הקפסולה האחורית. האפינוקלאוס מוסר לאחר מכן. תחילה ראש הפאקו ממוקם בנטייה מטה עבור הביקוע הראשון – הקטרקט מבוקע לשני מקטעים. לאחר מכן הראש מסובב לנטייה מעלה כדי להמשיך ולפצל את ההמינוקלאוס. הידרודליניאציה טובה של הגרעין מהאפינוקלאוס חיונית לשיטה זו. היתרון הוא רמת בטיחות גבוהה יותר ושימוש בעצמת אולטראסאונד פחותה.

 

קיצוץ

בעת הקיצוץ, הצ'ופר ממוקם ב"טבעת הזהב"; לאחר מכן הוא מוסט לכיוון מרכזי יותר וכאילו מנסה לגעת בראש הפאקו. יש להפעיל כוח בווקטור אנכי כדי להיאחז ולהרים את הגרעין, וכך לאפשר לקוצץ להגיע לסיבים האחוריים של גרעינים דחוסים. אם ראש הפאקו לא נחסם על ידי הגרעין, שלב זה לא יצליח. במקרה זה, הסיבוך עלול להיות תוצאה של יתר לחץ על הזונולות.

 

הסרת האפינוקלאוס

ניסיון שאיבת אפינולקאוס שאינו מובילי ומשוחרר עלול להוביל לסיבוכים. המנתח יצטרך לבצע תמרונים חוזרים על אותו חומר עדשה רך בעודו מגן על הקפסולה. על המנתח להפריד את האפינולקאוס מהקורטקס בעזרת חומר ויסקואלסטי מתפזר. קל יחסית להסיר אפינוקלאוס דחוס בעזרת שאיבה עם ראש הפאקו ללא צורך באולטרה-סאונד במרבית המקרים.

 

 

השתלת עדשות תוך-עיניות

המטרה הראשונית בהשתלת עדשות תוך-עיניות (IOL) היא שיקום אופטי של העין. כיום מוזרקות עדשות תוך-עיניות דרך חתכים קרניתיים הנעשים יותר ויותר קטנים, ובשל כך נמנעת היווצרות אסטיגמציה משמעותית במהלך הניתוח. באופן כללי, ניתן לסכם כי במהלך ניתוח הקטרקט, בפן האופטי, המנתחים מנסים לסלק מהעין אברציות (ליקויים של חוסר מיקוד של קרני האור) מדרגה נמוכה, להפחית או להימנע מהגדלה של אברציה כדורית, ולהקטין במידת האפשר את העכירות של הקפסולה (מעטפת) האחורית של העדשה התוך-עינית במהלך השנים שלאחר הניתוח (PCO). יש לזכור שסיבוכים הנוצרים במהלך הניתוח על ידי השתלת עדשות תוך-עיניות עלולים לגרום לנזק לקרנית, קשתית, זונולות (קורים עדינים בשולי המעטפת של העדשה המעגנים אותה להיקף העין) ולמעטפת העדשה (קפסולה) באופן נפרד או משולב עם הזונולות,  אשר בתורם יכולים לערער את השתל. להלן נבחן נזק אפשרי לעדשות תוך-עיניות ולמבנים התוך-עיניים הנגרם במשך השתלת ה-IOL בניתוחי קטרקט.

 

נזק לעדשות תוך-עיניות

סיבוכים תוך-ניתוחיים

לקראת סוף ניתוח הקטרקט, מקפלים את העדשות התוך-עיניות ומחדירים לעין בעדינות תוך שימוש במלקחיים או בקרטרידג' (מחסנית לעדשה) דרך חתכים קטנים ככל האפשר בקרנית (החלק החיצוני השקוף של העין).

 

קיפול העדשה באמצעות מלקחיים גורם ללחץ על פני השטח הקדמיים של העדשה הבאים במגע עם קצוות המלקחיים. ניתן להבחין בקמט שנוצר על המשטח האופטי של העדשה עד 72 שעות אחרי ההשתלה, והוא יהיה אף יותר ברור אם העדשה אוחסנה בארון חימום ב-360C לפני ההשתלה. ניתן להפחית במידה ניכרת מצב זה על ידי מיקום OVD – חומר ויסקואלסטי אופטלמי - על פני העדשה לפני שמקפלים אותה. לעיתים נדירות המלקחיים עלולים לעוות ולסדוק את הרגליות או את החלק האופטי של העדשה.

 

נזק הנגרם לעדשה ממחסנית העדשה

כיום, רוב השתלים התוך-עיניים מוזרקים תוך שימוש במחסנית עדשה המותאמת לגודל החתך ולסוג ולמידת העדשה התוך-עינית שנבחרה. באופן סטטיסטי, הנזק המשמעותי ביותר לעדשות תוך-עיניות נגרם בשלבי הטעינה של העדשה לתוך המחסנית וההזרקה מהמחסנית לחלל העין. רגלית העדשה היא החלק שניזוק בתדירות הגבוהה ביותר. כל יצרן ממליץ על מיקום מדויק של העדשה במחסנית לפני שדוחפים את העדשה לתוך הקצה, על מנת למנוע חיכוך בנקודת המגע בין הרגלית והחלק האופטי. לפני שמזריקים את העדשה לתוך העין, המנתח צריך לוודא שהעדשה מקופלת בצורה נכונה בתוך המחסנית ושבוכנת המזרק (מקלון עם קצה ספוגי מסיליקון בצורת גביע הדוחף את העדשה) התחברה לחלק האופטי. למרות שרגלית העדשה יכולה להינזק על ידי חיכוך עם גוף העדשה במהלך תהליך ההחדרה, לרוב המנתח נוכח בכך רק כאשר העדשה כבר בתוך החלל הקדמי של העין (AC). חיכוך נוסף קורה אם יש התנגדות מופרזת של העדשה בתוך המחסנית בגלל חוסר OVD. יש להחדיר את העדשה באיטיות באמצעות לחץ מתמשך; המנתח צריך לנטר את התקדמות ה-IOL כשהיא נעה לאורך המחסנית ועוברת לתוך החלל הקדמי של העין. במצבים בהם מורגשת התנגדות יתר תוך כדי ההזרקה אך לפני יציאת העדשה, יש צורך לעצור את תהליך ההשתלה ולבצע החלטה לגבי החלפת העדשה.

 

רגע קריטי נוסף הוא בזמן החדרת הרגלית העוקבת של העדשה. היא יכולה להישאר תקועה בתוך המחסנית אחרי שהחלק האופטי המרכזי של העדשה הוכנס לחלל העין. במקרה זה המנתח חייב להיות זהיר ולהחזיק במחסנית ישרה במקומה בעוד הוא מושך לאט בחזרה את הבוכנה בתנועה סיבובית לאחור. בנקודה זאת, המנתח מנסה לשחרר את הרגלית מקצה המחסנית. לעיתים מכשיר נוסף המוכנס דרך כניסה צדדית יכול להיות לעזר.

 

לבסוף, יכול להיגרם נזק לעדשה אם מטעינים אותה לתוך המחסנית מוקדם מדי. עדשה מסיליקון תדבק לדפנות המחסנית, תוך יצירת התנגדות חזקה לתנועת העדשה בשלב ההחדרה. יש לטעון את העדשה במחסנית תוך כדי או לאחר שלב השאיבה הקורטיקלית ולא בתחילת הניתוח.

 

במצבים בהם חייבים להסיר את העדשה שניזוקה, מומלץ להרחיב את החתך הראשוני ל-3.5 מ"מ, ולחתוך את החלק האופטי מההיקף עד המרכז באופן המקל על שליפתו תוך כדי תנועה סיבובית ואז משתילים עדשה חדשה.

 

נזק אנדותליאלי

הליך השתלת עדשה תוך-עינית עלול לגרום לנזק לאנדותל הקרנית על ידי קריעה והינתקות פוטנציאלית של ממברנת דסמט (Descemet). סיבוך זה מתרחש כאשר העדשה התוך-עינית עוברת דרך החתך בקרנית, במיוחד עם שימוש במלקחיים. אם מעבירים את העדשה דרך תעלה קטנה מדי בקרנית, או אם החתך הקרניתי אינו חלק לאורך גבול האנדותל  או חוצה את קו Schwalbe, מעבר העדשה או מחסנית העדשה יכולים ליצור הינתקות של קרום האנדותל. הנזק הוא בדרך כלל מקומי אבל יכול גם להתרחב לכיוון ציר הראייה, תוך גרימת נזק תפקודי משמעותי. אם יש התרחבות של מוקד ההינתקות, המנתח צריך לתפור את החתך הקרניתי וליצור חתך אחר. בסוף הניתוח, המנתח צריך להזריק אויר או גז לחלל הלשכה הקדמית של העין על מנת לאפשר הצמדות מחדש של האנדותל לקרנית.

 

נזק אנדותליאלי יכול להיגרם לפעמים בגלל סיבוב הרגליות בלשכה הקדמית, כתוצאה ממגע עם הקרנית, בייחוד במצבים בהם יש לשכה קדמית רדודה עקב אובדן חומר ויסקואלסטי, או בשל יצירת זווית לא תקינה של מחסנית העדשה במהלך ההשתלה.

 

נזק לקשתית

יציאה ממיקום או תלישה של הקשתית יכול להתרחש בזמן השתלת עדשה תוך-עינית. מצב זה יכול להוביל לפעמים לנזק בלתי הפיך. המצב יכול להיגרם עקב תעלה קרניתית קצרה מדי עם פרולפס (יציאת רקמה דרך פתח) של קשתית, או עקב חתך עמוק בסקלרה (לובן העין) במהלך יצירת תעלה סקלרלית. מטופלים הנוטלים תרופות מסוימות ועיניים בעלות אורך צירי של פחות מ-20 מ"מ, לשכה קדמית רדודה, ניתוח פילטר קודם, או אטרופיה של הקשתית יכולים להיות גורמים תורמים לסיבוך זה. מילוי יתר של החלל הקדמי של העין בחומר ויסקואלסטי יגדיל לחץ ובכך יגרום לקשתית לזוז ממקומה. יתר על כן, חתך קטן מדי להחדרת העדשה יוצר לחץ לא סימטרי עם אירועים רבים יותר של נזק לקשתית.

 

לעיתים הקשתית עלולה לגלוש ממקומה לתוך קצה המחסנית שזה עתה הונחה בחתך. פעולת החדרת קצה המחסנית פותחת את התעלה, וכאשר מתקיים לחץ תוך עיני חיובי מתאפשרת יציאה של הקשתית לתוך אותו קצה. המנתח יכול להשתמש בספטולה דרך חתכי הכניסה הצדדית כדי להפריד את הקשתית מקצה המחסנית. יש למקם מחדש את הקשתית באמצעות ספטולה דרך החתך הצדדי, ואם היציאה מהמקום נמשכת, יש לתפור את החתך הראשוני ולהשתיל את העדשה דרך חתך חדש. במידה וההשתלה מבוצעת דרך החתך הראשוני, יהיה פיזור ניכר של פיגמנט ואובדן טונוס של הספינקטר אשר עלולה לגרום לאטרופיה של הקשתית. כוח גרירה רב מדי על הקשתית במהלך השתלת העדשה עלול לגרום לאירידו-דיאליסיס (תלישה של קשתית), קרע של כלי הדם על הקשתית ולהיפֶמה (דימום בלשכה הקדמית) ולעיתים נדירות יותר לוסקולריזציה של החתך הקרניתי ולדיסלוקציה של העדשה.

 

נזק לזונולות ולמעטפת העדשה

סיבוכים תוך-ניתוחיים

הבעיה השכיחה ביותר בהשתלת עדשה היא כאשר לא ממקמים את שתי הרגליות של העדשה התוך-עינית בתוך השק הקפסולרי. עם סיום החדרתה של העדשה התוך עינית והסרת החומר הויסקואלסטי, המנתח יכול לשים לב לשיפוע מסוים והעדר מרכוז של  העדשה במקרים בהם רגלית אחת נמצאת מחוץ לקפסולה. לא תמיד מצב זה ברור במהלך הניתוח. במקרה זה המנתח צריך לסובב את העדשה ולהחדיר את הרגלית החיצונית לתוך השק ולוודא כי המיקום נכון. מילוי לא מתאים של השק הקפסולרי בחומר ויסקואלסטי, או מניפולציה אגרסיבית תוך כדי סיבוב ומיקום רגליות העדשה, יגרום למתח על הזונולות ועל מעטפת העדשה, מה שעלול לגרום לאובדן פוטנציאלי של התמיכה בשתל.

 

אם קיימת קריעה זונולרית בהשתלה, העדשות עלולות לצאת מהמיקום התקין אל החלק האחורי של העין לחלל הזגוגית (vitreous), או קדימה יותר לתוך החלל שבין הקפסולה לקשתית (sulcus), תוך יצירת נזק מבני לעין.

 

סיבוכים לאחר ניתוח

יציאה ממיקום, יציאה ממרכוז והטיה (tilt) של העדשה הם הסיבוכים היכולים להופיע אחרי הניתוח. סינדרום זריחת השמש: יציאת העדשה ממיקום כלפי מעלה. סינדרום שקיעת השמש: יציאת העדשה ממיקום כלפי מטה. מצבים הנובעים עקב קפסולורקסיס אסימטרי, התכווצות קפסולורקסיס שקוטרו קטן מ-4 מ"מ, נזק לזונולות, נזק לרגליות והחדרה חלקית של העדשה לשק הקופסית. 

 

אם קיים נזק לזונולות, אחת האפשרויות הינה החדרת טבעת מתח קפסולרית (CTR) לפני השתלת העדשה. פעולה זו תפחית את היציאה ממרכוז והטיית העדשה התוך עינית שהושתלה.

 

יציאה ממרכוז – דצנטרציה

אפילו בהשתלה נכונה של העדשה התוך-עינית, מתרחשת הטיה של 2 עד 3 מעלות ויציאה ממרכוז של 0.2 עד 0.3 מ"מ. תופעה זו אינה משמעותית מבחינה קלינית ולא יוצרת בעיות. ב-10% מהמקרים בקירוב יש הטיה של 10 מעלות ויציאה ממרכוז של 1 מ"מ. במקרים מסוימים תתכן הופעת אסטיגמציה ואברציות כרומטיות בדרגה גבוהה יותר, אשר בתורן יכולות לגרום לירידה משמעותית באיכות הראייה. טעויות אלו גדלות במשמעותן כאשר מבוצעת השתלת עדשות טוריות ומולטיפוקליות.

 

אחד הסיבוכים הרציניים ביותר בהתייחס ליציבות של עדשות תוך-עיניות בעין הוא דיסלוקציה מוקדמת או מאוחרת של העדשה לתוך חלל הזגוגית, דבר שיכול לגרום לנזק לרשתית. מצב זה יכול להיגרם עקב השתלת עדשה על שאריות קפסולריות קטנות באופן חריג, או זונולות רפויות. לעומת זאת, תתכן גם דיסלוקציה קדמית וסינדרום חסימת האישון. מצב זה יכול להיגרם מחבלה לעין, קפסולורקסיס קדמי בקוטר של למעלה מ-6.5 מ"מ, אירידוטומיה, זונולות רפויות, וכתוצאה של הזרקה לתוך הזגוגית. 

 

הטיפול בבעיות הקשורות למיקום העדשה בעין נע ממיקום מחודש של השתל ועד החלפת העדשה על ידי הוצאה והשתלה מחדש. ניתן לעיתים למקם את העדשה מחדש בתנאי  שהעדשה והזונולות ללא פגע. המנתח צריך לשחרר בזהירות את שתי הרגליות מההידבקות אל הקשתית והקפסולה, ולמקם את שתי הרגליות לתוך אותו מישור בסולקוס או בשק העדשה, תלוי בתמיכה שנותרה. הסרה של העדשה מומלצת אם הנזק לעדשה או לזונולות יכול להוביל למיקום סופי לא תקין של העדשה או אם יש דלקת תוך עינית שתשתפר במידה  והעדשה תוסר.

 

נזק לעדשות תוך-עיניות

סיבוכים לאחר הניתוח

עכירות העדשה התוך-עינית

 

עדשות PMMA

פולי מתיל מתאקרילאט (PMMA) נחשב תמיד כסטנדרט הזהב של החומר הביולוגי המותאם, והשתמשו בו מההשתלה הראשונה של עדשה תוך-עינית. בתחילת שנות התשעים נצפו לראשונה משקעים על פני השטח של העדשה המושתלת שאושרו במעבדה על ידי בדיקות מיקרוסקופ האלקטרוני. משקעים אלו הופיעו 8-15 שנים אחרי השתלת העדשה. בהתחלה הם לא השפיעו על הראיה. אולם בשלבים מתקדמים, משקעים אלו יצרו מראה קליני של "פתיתי שלג" וירידת רגישות לקונטרסט (ניגוד) בבדיקת איכות ראייה. נראה שהנזק נגרם על ידי חשיפה לאולטרה-סגול שהובילה לשחרור גז ניטרוגן (N2) מהפולימר ובהמשך יצרת חללים בתוך העדשה. הבעיה נפתרה וה-PMMA  נחשב יציב ובעל תאימות ביולוגית.

 

עדשות אקריליות

עדשות אקריליות הידרופיליות הניתנות לקיפול מיוצרות מקו-פולימרים אקריליים המכילים מים בשיעורים משתנים של 18-28%. עדשות אלו הן בעלות תאימות ביולוגית, ובשל גמישותן (בניגוד ל PMMA) הן ניתנות לקיפול ולהחדרה דרך חתכים קטנים מ-2.0 מ"מ. קיים סיבוך ארוך-טווח הקשור לעדשות אלו והוא שקיעת גרגירי קלציום לאורך קווים מקבילים על פני השטח של העדשה. תופעה זו התגלתה לעיתים קרובות ב"עדשת הזכרון" של חברת Ciba Vision שהושתלה בשנים 1999-2000. הסבר אפשרי אחד הוא שבתנאים מסוימים, אותן עדשות תוך עיניות סופגות לחלקו החיצוני חלבונים אשר סופחים קלציום שנראה על פני השטח של העדשה כמעין פתיתים לבנים.

 

הבהקים    glistenings

הגדרת הבהקים, או מיקרו חללים/שלפוחיות בחומר העדשה התוך-עינית, הם השתקפויות אור הנגרמות מהגירת מים בתוך המטריצה של חומר העדשה התוך-עינית השרוי במים ובעצמו בעל תכולת מים. גודלם האופייני של ההבהקים הוא 1-20 מיקרון והם מופיעים לראשונה בין חודש עד שישה חודשים אחרי הניתוח.

 

יצירת המיקרו-חללים הללו היא תוצאה של נדידת מים שלאחר מכן מתעבים בתוך המטריצה של חומר העדשה. אי לכך, לא ניתן לראות את המיקרו-חללים כאשר העדשה התוך-עינית במצב יבש. לאחר השתלת העדשה, כמות מסוימת של מים נעה בתוך חומר העדשה ובסביבות 1-6 חודשים לאחר הניתוח, עלול להתרחש שלב ההפרדה בין תכולת המים בתוך חומר העדשה ליצירת חללי נוזל. חלקיקי מים זעירים מתעבים ויוצרים "מיקרו-ווקואולות", או מיקרו-חללים- בועיות זעירות. כל חומרי העדשות התוך-עיניות מכילים וקולטים כמות מוגבלת של מים. הגורם ליצירת  הבועיות הזעירות הוא השגת מצב של איזון כמות המים בתוך העדשה עם חומר העדשה בטמפרטורת הגוף. לדוגמה, עדשות תוך-עיניות מחומר אקרילי הידרופילי מגיעות למצב של איזון ב-18-33% תכולת מים, ועדשות אקריליק הידרופובי ב-0.3-1.5% של תכולת מים.

 

מחקרים אחדים מציעים שהתופעה של GLISTENING היא יציבה לאורך זמן, בעוד שאחרים מראים  שהיא עלולה להתקדם. הבהקים בחומרים שונים המשמשים ליצירת עדשות תוך-עיניות נצפו ברוב חומרי העדשות המודרנית, כולל PMMA, סיליקון, אקריליק הידרופילי ואקריליק הידרופובי. למרות המצאות הבהקים בחומרי עדשה שונים, ההבהקים בולטים קלינית בעדשות מסוימות בגלל הבדלים במדדי שבירת האור בין חומר העדשה המלכותית ותכולת המים בתוך חומר העדשה. ככל שההבדלים בין שני מדדים אלו גדול יותר, כך יהיו המיקרו-חללים גלויים יותר לעין.

 

מדדי שבירת האור של חומרי העדשות התוך-עיניות הם: 1.49 לעדשות PMMA, 1.43-1.46 לעדשות סיליקון, 1.47 לאקריליק הידרופילי, ו 1.47-1.55 לאקריליק הידרופובי. למים יש מדד שבירת אור נמוך יותר (1.33) מכל חומר המשמש לייצור עדשות תוך-עיניות. פירוש הדבר הוא שהבהקים יהיו גלויים יותר בחומרי עדשה מלאכותית בעלי מדד שבירת האור הגבוה ביותר, אקריליק הידרופובי. לו מדד התשבורת היה שווה, ההבהקים היו בלתי נראים. זאת מכיוון שהסטייה של האור בממשק האופטי היא פונקציה של זווית הפגיעה של האור וההבדל במדדי שבירת האור של החומרים משני צדי העדשה, ולכן הנראות של המיקרו-חללים בעדשה התוך-עינית משתנה כאשר זווית קרן האור משתנה. מיקרו-חללים נראים הכי טוב בדרך כלל עם קרן סדק דקה בזווית של 450. לרוב קשה יותר לצפות בהם עם תאורת רטרואילומינציה.

 

 

ניתוחי קטרקט ועדשות תוך עיניות דר בורלא אטלס קטרקט קרנית רשתית

 

 

עדשות סיליקון

דווח גם על עכירות בעדשות סיליקון, ולעיתים אף מיד לאחר ההשתלה. יתכן שהגורם הוא שימוש בגז או דטרגנטים לא טהורים שהיו בשימוש בזמן הסטריליזציה ותהליכי האחסון של עדשות. נצפו גם משקעי קלציום ופוספט על עדשות סיליקון, שכפי הנראה היו אחראים לעכירותן. שמן סיליקון, המשמש לטמפונדה תוך עינית במטופלים שעברו ניתוח רשתית, יכול להידבק לעדשה, ובכך לשנות את האופטיקה של השתל.

 

עכירות העדשה התוך עינית לפעמים דורשת את הסרתו והחלפתו של השתל. "איבוק" כירורגי על ידי שימוש בלייזר מסוג YAG הוכח כלא אפקטיבי במרבית המקרים.

 

 

לקביעת תור לבדיקה,

השאירו פרטיכם וניצור עמכם קשר תוך שני ימי עבודה.

במקרים דחופים יש להתקשר ישירות למרפאה.