כירורגית רשתית
ניתוחי רשתית
הקדמה: אנטומיה ופיזיולוגיה של העין
החלק האופטי של העין המורכב מהקרנית והעדשה, ממקד את האור על הרשתית אשר מתפקדת לקליטת התמונה כמו חיישן במצלמה. הרשתית היא רקמה עצבית הרגישה לאור אשר מרפדת את החלק הפנימי של העין ומהווה בסיס אנטומי ופיזיולוגי לחוש הראייה. תאי הרשתית אחראים להמרת התמונה לאותות חשמליים המועברים למוח דרך עצב הראייה.
היכן רואים? הכתמית המרכזית (מקולה לוטיאה) נמצאת במרכז הרשתית במקום עם ריכוז גבוהה של מדוכים, תאי-חישה לאור צבעוני. במרכזה יש איזור צפוף יותר בקולטני אור באיזור הגומה (פוביאה). הגומה היא החלק שבו "נראית" התמונה הצבעונית שלנו בבהירות ובחדות המירבית.
הזגוגית היא ג'ל שקוף הנמצא בתוך חלל העין ודרכה עובר האור מהעדשה לרשתית. לזגוגית תפקיד פיזיולוגי חשוב בזמן התפתחות העין בשלב העוברי. אחרי הלידה, הזגוגית מגינה על העדשה מפני נזק חימצוני הגורם לעכירות (קטרקט).
הִפרדות של הזגוגית האחורית posterior vitreous detachment - PVD.
① במהלך השנים ג'ל הזגוגית מתמלא בכיסי נוזל. ② זמן מה לאחר התנזלות הזגוגית, נוצרת הפרדות של הזגוגית האחורית, נתק בין דופן הזגוגית האחורית לדופן העין עקב שינויים ביומכניים בעין. כאשר מתרחשת הפרדות זגוגית אחורית, לעיתים קרובות מבחינים בגופים צפים בשדה הראייה floaters: "נקודות", "חוטים", "זבובים", ובנוסף יתכנו הבזקי אור. ③ הפרדות של הזגוגית עלולה להיות מלווה בדימום פנימי בחלל העין. הדימום גורם להופעת מספר רב של גופים צפים בשדה הראייה וירידה בחדות הראייה עקב הדם שמסתיר את הרשתית. ④ בהפרדות זגוגית עם דימום בחלל העין מאובחן קרע ברשתית בעד-46% מהעיניים. בהפרדות זגוגית סימפטומטית ללא דימום נוצר קרע ברשתית ב- 8-15% מהמקרים.
הפרדות רשתית לאחר הפרדות הזגוגית נגרמת עקב קרע ברשתית, לרוב סמוך לבסיס הזגוגית
הזגוגית הנוזלית חודרת דרך הקרע ומפרידה את הרשתית מדופן העין
ההסימפטומים של הפרדות רשתית כוללים ירידה בשדה הראייה ובראייה המרכזית.
סימפטום השכיח של קרע ברשתית אחרי הפרדות הזגוגית הוא הופעת מספר רב של גופים צפים בשדה הראייה
טיפול בלייזר סביב קרע חדש ברשתית מונע הפרדות רשתית.
הפרדות רשתית – retinal detachment
המונח הִפרדות רשתית מתאר הפרדות של הרשתית מדופן העין. הצטברות נוזל תת-רשתי מאפיינת את כל הפרדויות הרשתית לסוגיהן. מבחינה אנטומית מדובר בהפרדות של השכבה העצבית מהאפיתל של פיגמנט הרשתית (RPE). ה-RPE והדמית מתחתיו הם הבסיס המטבולי עליו נשענת הרשתית במצב תקין. הפרדות של הרשתית תגרום לליקוי בחילוף החומרים של הרשתית. בטבלה (2012 Rayen's Retina) מוצגות תוצאות ההצלחה בניתוחי ויטרקטומיה 25G לתיקון הפרדות רשתית (SOSR=הצלחה בניתוח הראשון).
סוגים עיקריים
קיימים 4 סוגים של הפרדות רשתית. הצורה השכיחה ביותר היא הפרדות רשתית רגמטוגנית המתרחשת כתוצאה מקרע או חור ברשתית. בהפרדות רשתית רגמטוגנית, נוכחותו של קרע רשתי פתוח מאפשר לנוזלים לנוע לחלל התת-רשתי. בקטגוריה השנייה, הפרדות רשתית משיכתית מתרחשת כאשר הדבקויות בין הזגוגית והרשתית מושכות באופן מכני את הרשתית. כוחות משיכה הנובעים מהחלל הזגוגי או מקרומים מושכים את הרשתית ומנתקים אותה מ ה-RPE. הסוג השלישי של הפרדות רשתית קשור במנגנון משולב רגמטוגני ומשיכתי. הקטגוריה הרביעית, הפרדות רשתית אקסודטיבית היא תוצאה של בעיה בגינה מצטבר נוזל בחלל התת-רשתי. בהפרדות רשתית אקסודטיבית, הנוזל התת-רשתי נובע ממחלות של ה-RPE והדמית (choroid), יתר לחץ דם, גידול או דלקת.
הפרדות רשתית רגמטוגנית
הפרדות רשתית זו הינה השכיחה מבין סוגי הפרדויות הרשתית. סוג זה של הפרדות נוצר עקב פגם בעובי מלא של כל שכבות הרשתית. המונח פגם רשתי (retinal break) מתייחס לקרע רשתי, בעל שוליים מורמים (flap tear), אופרקולום חופשי (operculated tear) או חור רשתי ניווני. קרעים רשתיים בדרך כלל קשורים למשיכת זגוגית-רשתית, בעוד שחורים רשתיים מתרחשים כתוצאה מאטרופיה או ניוון רשתית מקומי.
המאפיינים של הפרדות רשתית רגמטוגנית הם: (1) הימצאותו של ג'ל זגוגי נוזלי, (2) כוחות המושכים את הרשתית, (3) נוכחותו של פגם רשתי המאפשר מעבר של חומר זגוגי או נוזלי לתוך החלל התת-רשתי. כל שלושת הגורמים צריכים להיות נוכחים כדי לגרום להפרדות רשתית רגמטוגנית. לדוגמה, אם נצפה קרע או חור בהעדר משיכה ונכחות של זגוגית נוזלית, לא סביר שהרשתית תפרד. בדיקה פתולוגית של עיניים מראה שב- 5-10% מהעיניים יש פגמים רשתיים בעובי מלא ללא כל הפרדות רשתית.
כאמור, לפני התרחשות הפרדות רשתית רגמטוגנית יש בדרך כלל הפרדות של הזגוגית האחורית (PVD). בנוכחות PVD, הזגוגית הנוזלית נעה בתוך החלל הזגוגי עם תנועות הרוטציה הטבעיות של העין. באיזורים בהם הזגוגית נשארת אחוזה לרשתית, נוצרת מתיחה של זגוגית על פני רשתית וכוח זה גורם להווצרות קרע רשתי. לדוגמא, קרע בצורת פרסה, כאשר הפרסה תמיד מצביעה לאחור, לכיוון ראש עצב הראייה, והזגוגית המושכת נשארת צמודה לחלק הקדמי של הקרע.
מיקומו של אזור האחיזה הזגוגי-רשתי קובע לעיתים קרובות את מיקומו של הפגם הרשתי. הפרדויות אחדות מקורן ברשתית האקווטוריאלית, מקרעים באקואטור או מעט קדמית לו. אחרות מקורן באזור הרשתית הקדמית (ora serrata) או בחלק האחורי של בסיס הזגוגית. הפרדויות רשתית רגמטוגניות אקואטוריאליות הן בדרך כלל תוצאה של קרע רשתי בצורת פרסה. הפרדות רשתית אחרי ניתוח קטרקט מתרחשת לעיתים עקב קרעים או חורים בחלק הקדמי של הרשתית, מקום בו הרשתית היא דקה במיוחד.
הפרדות רשתית משיכתית
הסיבה השנייה בשכיחותה להפרדות רשתית היא כוח משיכה זגוגי-רשתי המושך מכנית את הרשתית משכבת ה-RPE שמתחתיה. הפרדות רשתית משיכתית נצפית בדרך כלל ברטינופטיה סוכרתית, בויטרו-רטינופתיה שגשוגית (PVR), טראומה חודרת, ורטינופטיה של פגות (ROP). כוחות המשיכה יכולים לפעול בתוך הגוף הזגוגי, על פני השטח הפנימיים של הרשתית עקב התפתחות קרומים, בתוך הרשתית (פיברוזיס של הרשתית) או מתחת לרשתית (פיברוזיס תת-רשתי).
הפרדות רשתית משיכתית מאפיינת רטינופטיה סוכרתית והתכווצות הג'ל הזגוגי מתרחשת לעיתים קרובות בעיניים עם רטינופטיה סוכרתית מתקדמת. כאשר הג'ל הזגוגי מתכווץ, הרקמה הסיבית-נימית (fibro-vascular) והרשתית שמתחתיה נמשכות לעבר בסיס הזגוגית. בתחילה, עלולה להפרד הרשתית לאורך קשתות כלי הדם הרקתיות בלבד ובהמשך עלולה ההפרדות להתפשט לפריפריה וגם למרכז הראייה, מקולה.
ויטרו-רטינופתיה שגשוגית (PVR) היא סיבוך של הפרדות רשתית רגמטוגנית והיא הסיבה השכיחה ביותר של כֶּשֶל בתיקון כירורגי של מקרים אלו. התהליך הפתולוגי הבסיסי בעיניים עם PVR הוא גדילה וכיווץ של ממברנות תאיות מהצד הפנימי של פני השטח הרשתי ועל פני השטח הזגוגי האחורי. היווצרותן של ממברנות מתחת לרשתית מכונה פיברוזיס תת-רשתי. פיברוזיס תת-רשתי יכול לשבש את מערכת היחסים הבין-תאית בין תאי-החישה, הפוטורצפטורים וה-RPE. מערכת היחסים בין פיברובלסטים (תא המשתתף ביצירת סיבי רקמות חיבור), תאי RPE ותאי גְלִיָה רשתיים (גליה - רקמת החיבור המיוחדת של מערכת העצבים המרכזית, הבנויה מסוגים שונים של תאים בעלי תפקודים שונים של תמיכה והזנה) נצפתה כמסייעת בהתפתחות ה-PVR. כשמתרחשת התרבות תאים מהירה, וכתוצאה מכך התפתחות ממברנה על פני השטח הרשתיים ועל פני השטח הזגוגי האחורי, יכולה להתרחש משיכה על הרשתית. משיכה זו יכולה ליצור קרעים רשתיים, עיוותים וקפלים על הרשתית.
הפרדות משולבת משיכתית ורגמטוגנית
הפרדויות מסוג זה מאופיינות על ידי פגם רשתית בעובי מלא ומרכיב משיכתי משמעותי, הנובע בדרך כלל מממברנה (קרום) על פני השטח הרשתי. הפרדויות רשתית משולבות משיכתיות-רגמטוגניות נצפות ברטינופטיה סוכרתית, PVR ולאחר פציעות חודרות של גלגל העין. המרכיבים המשיכתיים בדרך כלל מתחילים את הפרדות הרשתית, המחמירה עם התפתחות קרע רשתי והצטברות של נוזל תת-רשתי.
הפרדות רשתית אקסודטיבית והמורגית (מדממת)
הפרדות רשתית יכולה להתרחש בהעדר פגם רשתית או משיכה ויטרו-רטינלית. הפרדויות אלו הן תוצאה של הצטברות נוזל תת-רשתי משני למחלות של ה-choroid וה-RPE של הרשתית. מחלות דלקתיות וגידולים הן הסיבות העיקריות להפרדות רשתית אקסודטיבית. במצבים אילו, נוזל דולף מה-choroid בכמות הגדולה מיכולת המנגנונים הפיזיולוגיים לספוג אותו באופן טבעי. מצבים דלקתיים, כמו למשל מחלת Harada, סקלריטיס אחורית, מחלות קולגן, יתר לחץ דם ממאיר, אופטלמיה סימפטטית, רעלת הריון וגידולים כמו מלנומה ממאירה, המנגיומה כורואידלית, ומחלות מטסטטיות ב-choroid – כל אלו יכולים לגרום להפרדויות רשתית אקסודטיביות. ממברנות ניאו-וסקולריות תת-רשתיות, כפי שרואים בניוון מקולרי תלוי-גיל יכולות לגרום להפרדות רשתית אקסודטיבית והמורגית.
עקרונות הטיפול
הטיפול בכל סוג של הפרדות רשתית מכוון למנגנון הנמצא בבסיסו. בהפרדות רשתית רגמטוגנית, הטיפול כולל סגירת החורים והקרעים והקלה על כוח המשיכה הזגוגי על ידי לחץ חיצוני (חיגור) או ויטרקטומיה – הסרת זגוגית העין. בהפרדות רשתית משיכתית, פעמים רבות יש צורך בהסרה מכנית של קרומים המושכים את הרשתית. טיפול בהפרדות אקסודטיבית או המורגית מכוון לגורם.
הניתוחים לתיקון הפרדות רשתית:
ניתוח חיגור - scleral buckling
בניתוח החיגור המנתח תופר חגורת סיליקון גמישה סביב העין. חגורת הסיליקון לוחצת את דופן העין ומשחררת את הרשתית ובסיס הזגוגית מכוחות המשיכה הפנימיים של הזגוגית. ניתוח החיגור אינו גורם להחמרה בקטרקט בניגוד לניתוח כריתת זגוגית והוא בדרך כלל הניתוח המתאים עבור מטופלים צעירים או בעיניים שטרם עברו ניתוח קטרקט. לניתוחי החיגור אחוזי הצלחה גבוהים ואחוזי סיבוכים נמוכים.
הזרקת גז - (pneumatic retinopexy (PR
ידוע כי הזרקת גז מצליחה להצמיד את הרשתית ב- 45-70% מהמקרים בלבד. בשאר המקרים נשארת הפרדות רשתית או מתפתחת הפרדות רשתית חוזרת בתקופת זמן המתמשכת בין ימים לאחר ההזרקה ועד שנים לאחר הניתוח; במקרים רבים ההפרדות השניה מתפתחת באיזור ברשתית שהיה תקין בזמן גילוי הפרדות הרשתית הראשונית, בייחוד במטופלים צעירים. יש מרכזים רפואים אשר זנחו את השימוש בהליך זה לטיפול בהפרדות רשתית.
הניתוח: מבצעים קריותרפיה, טיפול בהקפאת דופן העין באיזור הקרע שגרם להפרדות הרשתית (1,2), מזריקים לעין גז מתנפח שצובר במשך ארבעה ימים פי 4 מנפחו המקורי (3). המנתח מדריך את המטופל כיצד למקם את בועת הגז מתחת לקרע על ידי תנוחת ראש (4). באופן תיאורטי בועת הגז מונעת כניסת נוזל חדש מתחת לרשתית והנוזל הישן נספג במהלך ההחלמה (5-6). מיקום הבועה תלוי במיקום ראש המטופל, ולכן הזרקת גז הכי מתאימה להפרדות רשתית עם קרעים עליונים. ניתן לשלב בהצלחה הזרקת גז במהלך או לאחר ניתוח חיגור.
ניתוח ויטרקטומי (הסרת זגוגית העין) – vitrectomy
הסרת הזגוגית מתבצעת לצורך שחרור פנימי של איזורי המשיכה בין הזגוגית לרשתית. אחרי שהרשתית מוצמדת לדופן העין, המנתח מטפל בקרעים בעזרת לייזר ולאחר מכן מחדיר לעין גז או שמן סיליקון. תפקיד הגז או הסיליקון הינו לשמור על הרשתית צמודה בתקופת ההחלמה, מושג הקרוי "טמפונדה פנימית". בעוד "טמפונדה חיצונית" מתארת את השפעת ניתוח החיגור על הרשתית. הסרת הזגוגית גורמת להתפתחות מואצת של קטרקט ולכן הניתוח בדרך כלל מומלץ לטיפול בהפרדות רשתית בעיניים שבעברן בוצע ניתוח קטרקט ובמקרים נוספים שאינם אידיאלים לניתוח החיגור.
ניתן לשלב את ניתוח הויטרקטומי עם ניתוח קטרקט במידה ויש עכירות משמעותית בעדשה הטבעית, או בשילוב עם ניתוח חיגור במקרים של הפרדות רשתית מורכבת ו-PVR.
לפניכם שתי דוגמאות של ניתוחי ויטרקטומי לתיקון הפרדות רשתית:
חבלה לעין עם קרע ענק:
ניתוח חיגור פלוס ויטרקטומי. הסרט מראה חלקים של ניתוח הויטרקטומי בלבד.
חבלה קהה לעין עלולה לגרום לקרע ענק ברשתית. "קרע ענק" מוגדר כקרע ברשתית בהיקף של לפחות שלוש שעות.
ילד נפגע בעינו מאבן בזמן משחק עם חבר. עוצמת החבלה גרמה לנזק נרחב לרקמת הרשתית ולהתפתחות חדה של קרע ענק ברשתית.
בוצע ניתוח חיגור משולב עם ויטרקטומי לצורך טיפול במצב: בסרטון רואים קרע ענק ברשתית ופגיעה ברקמה.
הפרדות רשתית משולבת משיכתית ורגמטוגנית:
הפרדות רשתית משולבת משיכתית ורגמטוגנית: ניתוח ויטרקטומי
במטופלים עם רטינופטיה סוכרתית יכולים להתפתח קרומים אפירטינלים (על פני הרשתית) המושכים את הרקמה ועלולים ליצור חור או קרע ברשתית.
מטופלת סוכרתית חוותה ירידה חדה בראייה בגלל קרומים שגרמו להיווצרות חור ברשתית ולחדירת נוזלים מתחת למקולה במרכז הראייה. אחרי הניתוח, הרשתית המרכזית התאוששה והראייה השתפרה ואפשרה למטופלת לחזור לעבודתה בהוראה.
הויטרקטור
ב-2013 התווספו כלים בקוטר 27 גייג'
השימוש בשמן סיליקון בניתוחי ויטרקטומי
מאז שרשות המזון והתרופות האמריקנית (FDA) אישרה לשימוש את שמן הסיליקון כחומר המחליף את נוזל הזגוגית לצורך שמירה על רשתית צמודה על ידי תמיכה פנימית (טמפונדה) ב-1996, נעשה בו שימוש בתדירות גוברת בניתוחי ויטרקטומי. השימוש בשמן סיליקון בעבר היה שכיח בעיקר בטיפול בהפרדות רשתית רגמטוגנית מורכבת עם PVR (שינויים צלקתיים ברשתית), הפרדות רשתית כתוצאה מקרע ענק ברשתית, דלקת רשתית וירלית, חבלות ו-PDR (רטינופתיה סוכרתית שגשוגית). כמו כן, נעשה שימוש בשמן סיליקון לטיפול בהפרדות רשתית עם קולובומה (חסר רקמת רשתית) ובאובאיטיס (דלקת תוך עינית) כרונית עם לחץ תוך עיני נמוך. יישומים נוספים כוללים כיום טיפול בחורים מקולריים אידיופטיים, מַיוֹפּיים וטראומטיים; בפרט טיפול בחורים מקולרים שלא נסגרו בניתוח ראשוני עם גז.
היסטוריה
בהתבססו על העבודה הניסויית של סטון וארמלי, הציג פול סיביס נוזל שמן סיליקון לשימוש בניתוחי תיקון הפרדות רשתית בתחילת שנות השישים של המאה העשרים. יישום קליני ראשוני זה של שמן סיליקון בא לפני הופעת ניתוח הויטרקטומי המודרני. למרות ההצלחה הראשונית בשימוש בשמן סיליקון, השילוב של מותו בטרם עת של סיביס ב-1965 ודיווחים מצטברים של סיבוכים הקשורים בשהייה ארוכה של סיליקון בעין הובילו כמעט לנטישת השימוש בשמן סיליקון בניתוחי הפרדות רשתית. רק מספר מנתחי רשתית, שהמפורסם שבהם הוא ג'והן סקוט באנגליה, המשיכו להשתמש בשמן סיליקון וכך סיפקו נסיון נוסף עם שמן סיליקון כטמפונדה בעלת פעילות ארוכת זמן בהמשך לעבודתו של סיביס.
עם פיתוח טכניקות מיקרו-כירורגיות וניתוחי זגוגית מודרניים בשנות השבעים של המאה העשרים, כמה חוקרים, כולל ז'אן לוֹ ואחרים בצרפת, רֶלְיַיה זיבוינוביץ בהולנד, ופיטר ליבֶר באנגליה שילבו בהצלחה טכניקות מודרניות להסרת הזגוגית ביחד עם שמן סיליקון כטמפונדה. למרות שבאירופה השימוש בשמן סיליקון נעשה נפוץ יותר בטיפול במקרי הפרדות רשתית מסובכת, מנתחי רשתית בארה"ב מיקדו את תשומת ליבם בפיתוח גזים הפועלים לזמן ארוך יותר לצורך ביצוע טמפונדת גז תוך-עינית ממושכת. עד אמצע שנות השמונים של המאה העשרים הבטיחות והיעילות היחסית של שתי טמפונדות אלו לא הוגדרו באופן יחסי. מחקרים קליניים לא מבוקרים הציעו כי העובדה כי שמן סיליקון יוצר טמפונדה לזמן ארוך יכולה לשפר את התוצאות האנטומיות במקרים מורכבים, אבל תוצאות הראייה הסופית עלולות להיות בעיתיות עקב סיבוכים הקשורים לשימוש בסיליקון. כך נולד מחקר הסיליקון, שאורגן על ידי סטיבן ריאן: מחקר שהשווה את הבטיחות והיעילות של שמן סיליקון לעומת גזים בעלי פעולה ארוכת טווח, כטמפונדה בתיקון הפרדות רשתית רגמטוגנית מסובכת עם PVR מתקדם.
התוויות לטמפונדה עם שמן סיליקון
טמפונדה עם שמן סיליקון נמצאת בשימוש כיום במגוון רחב של בעיות זגוגיות-רשתיות:
הפרדות רשתית עם PVR
מחקר הסיליקון היה מחקר קליני פרוספקטיבי רב-מרכזי אקראי ומבוקר שהשווה שמן סיליקון וגזים ארוכי-טווח בטיפול בהפרדות רשתית בעיניים עם PVR מתקדם. במחקר זה חולקו העיניים לשתי קבוצות: קבוצה 1 - עיניים ללא היסטוריה קודמת של ניתוח זגוגית, וקבוצה 2 - עיניים עם היסטוריה קודמת של לפחות ויטרקטומי אחת עם גז לטיפול בהפרדות רשתית אשר פיתחו PVR. מחקר זה הגיע למסקנה שבדרך כלל שמן סיליקון עדיף על גז סולפור הקספלואוריד (SF6) וקרוב לשווה ערך לגז פרפלואורופרופן (C3F8) בטיפול בהפרדות רשתית עם PVR מתקדם.
למרות העובדה ששתי הטמפונדות היו שוות ערך, מספר תת-קבוצות של עיניים תפקדו יותר טוב עם שמן סיליקון מאשר עם גז C3F8. אינדיקציות יחסיות לשימוש בשמן סיליקון כללו את הצורך לטוס או לנסוע לאזורים גבוהים וקושי לשכב על הבטן אחרי הניתוח (ילדים, אנשים בעלי לקות מנטלית ואנשים בעלי מוגבלויות פיזיות). עיניים עם PVR חמור חוזר גם כן הסתדרו יותר טוב עם שמן סיליקון מאשר עם גז C3F8. בקבוצה 1, רשתית שעברה relaxing retinotomy וטופלה בשמן סיליקון השתפרה יותר מבחינה אנטומית ומבחינת הראייה לעומת עיניים עם גז C3F8.
רטינופתיה סוכרתית עם צמיחת כלי דם חדשים (PDR)
השימוש בשמן סיליקון במטופלים עם PDR מתקדם עדיין שנוי במחלוקת. באירופה משתמשים לעיתים קרובות בשמן סיליקון בניתוח ויטרקטומי להסרה ראשונית של הזגוגית במקרים של הפרדות רשתית ובמקרים של דימום זגוגי חוזר אחרי ניתוח ראשוני של הסרת זגוגית במטופלים עם PDR. הנימוק לשימוש בשמן סיליקון במקרי PDR מבוסס על סיכוי נמוך יותר לדימום אחרי ניתוח, חזרה מהירה יותר של תפקודי ראייה בהשוואה לטמפונדת גז (במטופלים עם עין אחת טובה) ודרישות פחות נוקשות לשמירה על תנוחת ראש מסויימת אחרי הניתוח. החסרון של השימוש בשמן סיליקון בחולי סוכרת הוא הצורך בניתוח שני כדי להוציאו והאפשרות כי שמן הסיליקון יגרום לצמיחת קרומים חדשים על פני הרשתית הסוכרתית. שלא כמו בעיניים עם PVR, לא נעשה ניסוי קליני פרוספקטיבי אקראי שהשווה בין שמן סיליקון לטמפונדת גז בעיניים עם PDR מתקדם.
קרע ענק ברשתית
אפשר להשתמש בשמן סיליקון בתיקון קרע ענק ברשתית כטמפונדה ארוכת-טווח. השימוש בשמן סיליקון לטיפול בקרע ענק ברשתית ללא PVR נותר שנוי במחלוקת. הוא עדיין נמצא בשימוש נרחב למטרה זו באירופה, בעוד שטמפונדת גז נותרה יותר פופולרית בארה"ב. קיימות תוצאות אנטומיות ותפקודיות מצוינות בשתי הטכניקות, אולם אין מחקרים מבוקרים ואקראיים המשווים ישירות תוצאות שימוש בסיליקון וגז במקרים אלו.
הפרדות רשתית עם קולובומה
קולובומה היא פגם מולד המאופיין בהעדר רקמת רשתית רציפה והעדר ממוקד של אפיתל פיגמנט הרשתית (RPE) והדמית (choroid). קולובומה נמצאת בשכיחות הגבוהה ביותר בצד המדיאלי של הרשתית (צד האף) והיא קשורה להפרדות רשתית ב- 20-45% מהמקרים. הפרדות הרשתית נגרמת לעיתים קרובות על ידי חורים ניווניים קטנים ברשתית הממוקמים בתוך או על יד הקולובומה. בעבר, בתיקון אותן הפרדויות היו שיעורי הצלחה נמוכים. ניתוחי הסרת זגוגית מודרניים העלו את שיעור ההצלחה בתיקון הפרדויות רשתית נדירות ולא רגילות אלו, וטכניקה זו נמצאת בשימוש לעיתים קרובות בשילוב עם טמפונדת שמן סילקון ארוכת-טווח.
רטיניטיס זיהומית ו acute retinal necrosis
ניתן להשתמש בשמן סיליקון לטיפול במכלול הפרדויות רשתית הקשורות לרטיניטיס זיהומית ו acute retinal necrosis ARN. לדוגמה, הפרדות רגמטוגנית הקשורה לרטיניטיס אשר נגרמת על ידי זיהום ציטוֹמֶגאלוֹוירוּס (CMV) במטופלים עם כשל חיסוני כתוצאה ממחלות המטולוגיות, אחרי השתלת מח-עצם או כשל חיסוני נרכש (HIV). במיקרים אילו מתפתח נמק של איזורים ברשתית אשר גורם ל"התפוררות" הרשתית במספר איזורים. שימוש בשמן סיליקון ליצירת טמפונדה ארוכת טווח שומר על הרשתית צמודה בזמן ההחלמה ומשפר במידה ניכרת את הפרוגנוזה לראייה טובה יחסית.
חבלות
טכניקות כירורגיות מודרניות הגדילו את שיעורם של תיקונים מוצלחים של עיניים שעברו חבלה קשה. שמן סיליקון משמש כטמפונדה אחרי ניתוח ויטרקטומי בחלק מהמקרים. חסידי השימוש בשמן סיליקון במהלך ניתוח ויטרקטומי ראשוני במקרים של חבלה עינית חודרנית חמורה מאמינים ששמן סיליקון עוזר למזער דימום בין ואחרי ניתוחים, הידוע כגורם סיכון להתפתחות PVR. כאשר ניתוח ויטרקטומי ראשוני נכשל במקרים של חבלה לעין, יש במקרים מסויימים אינדיקציה לשימוש בטמפונדת שמן סיליקון ארוכת טווח כדי לשפר את התוצאות האנטומיות ותפקוד הראייה.
מקרים של חור מקולרי
השימוש בשמן סיליקון בתיקון חורים מקולריים נעשה בכמה מקרים: הפרדות רשתית שנגרמה על ידי חורים מקולריים מַיוֹפּים, אידיופתיים או טראומטיים; חורים מקולריים הגורמים להפרדות רשתית מתרחשים בדרך כלל בעיניים עם מיופיה פתולוגית. שימוש בשמן סיליקון אפשרי עבור מטופלים הנדרשים לטוס או לנסוע לאזורים גבוהים אחרי הניתוח (הלחץ של הגז בעין עולה עם עליה בגובה). בנוסף לכך, טמפונדה קצרת טווח עם שמן סיליקון נותרה הגישה הסבירה בעיניים בהן הטיפול בחור מקולרי עם גז נכשל.
ניתוחים מקולרים - macular surgery
המקולה: מקולה לוטיאה, הכתמית המרכזית; הינה מרכז הראייה ברשתית. ניתוחים מקולרים נועדו לטיפול בחמישה מצבים עיקריים:
• חור מקולרי
• קרום מקולרי
• משיכה מקולרית
• בצקת מקולרית
• דימום תת-מקולרי
חור מקולרי - macular hole
חור מקולרי תואר לראשונה בסוף המאה ה-19 על ידי קנאפ (Knapp), ויכול להופיע בהקשר של קוצר ראייה גבוה, חבלות עיניים, או במצבים של בצקת מקולרית כרונית על רקע מחלות וסקולריות של הרשתית, משיכה מקולרית על ידי הזגוגית, מכת ברק, או דלקת תוך עינית (uveitis). כמו כן, חור מקולרי יתכן בסימוך להפרדות רשתית. אולם רוב מקרי החור המקולרי מופיעים כמצב תלוי-גיל שאינו קשור לבעיות עיניים אחרות (מצב אידיופתי). שכיחות חור מקולרי גבוהה ביותר בעשור השביעי לחיים, למרות שיש גם מטופלים בגיל צעיר יותר המאובחנים עם חור מקולרי אידיופתי. רוב המקרים מופיעים אצל נשים בשיעור של 67-91%, אחוז גבוה בהרבה משיעור הנשים באוכלוסייה בגילאים אלו – 54%. הועלו השערות אחדות לגבי המנגנונים הפתופיזיולוגיים תלויי-הגיל בהתפתחות חור מקולרי וישנן תיאוריות המדגישות את חשיבותו של כוח המשיכה של פני שטח הזגוגית האחורית ביצירתו.
משיכה מהחזית לאחור: משיכה של המקולה על ידי הזגוגית בכיוון מהחזית לאחור על ידי סיבי זגוגית הנמשכים אל הבסיס הזגוגית יכולים להוביל לשינויים פתולוגיים המתפתחים עם הזמן לחור מקולרי. במקרים אלו, יש משיכה של הרשתית באזור מרכז הראייה והפוביאה תוך היווצרות חור מקולרי בעובי מלא בזמן שנוצרת הפרדות זגוגית אחורית. מצב זה מסביר את הסיבה לחור מקולרי אצל אחוז קטן של המטופלים.
העדר הפרדות של הזגוגית האחורית ברוב המקרים של חור מקולרי ממתן את תיאוריית כוח המשיכה מהחזית אחורה כמנגנון פתופיזיולוגי. הועלתה השערה כי כוחות משיכה של הזגוגית באיזור המקולה נגרמים על ידי כוח משיכה משיק של הזגוגית הקורטיקלית על פני שטח הרשתית המרכזית. כוח משיכה משיק זה מוביל למתח ולהפרדות אזור הפוביאה, וכתוצאה מכך להיווצרות חור מקולרי בעובי מלא או חור מקולרי למלרי בעובי חלקי.
השפעה על הראייה
בהערכת מצב הרשתית, חשוב להבדיל בין חור מקולרי העומד להופיע וחור במקולה בעל עובי מלא לעומת הפרעות מקולריות אחרות שיכולות להיראות דומות כגון חור מקולרי למלרי או חור מדומה (pseudohole) עקב קרום מקולרי. בעיניים עם חור מקולרי העומד להופיע, המטופלים מבחינים בדרך כלל במטמורפופסיה (ראייה מעוותת בה קווים ישרים מופעים כגליים) מלווה בירידה מתונה בחדות הראייה. מטופלים עם חור מקולרי בעובי מלא מדווחים לרוב על מטמורפופסיה יותר משמעותית ואובדן חדות ראייה מרכזית או על סקוטומה מרכזית (כתם שחור במרכז שדה הראייה).
חלק מהמטופלים שמים לב לסימפטומים בשלב מוקדם ומודעים לזמן המדוייק של התפתחות החור המקולרי. במקרים אלו יש בדרך כלל ראייה ירודה בעין השנייה ולכן המודעות גבוהה להיווצרות חור מקולרי בעין היותר טובה. מטופלים אחרים מדווחים שהם כלל לא שמו לב לשינוי בראייה ואחרים מתעלמים האופן בלתי מודע מהתפתחות החור המקולרי בעין הפחות דומיננטית תוך שימוש בעין השנייה עם הראייה התקינה. מסיבה זאת, משך הסימפטומים המדווח על ידי מטופלים עם חור מקולרי לא לגמרי מדויק.
בעיניים עם חור מקולרי העומד להופיע, חדות הראייה בדרך כלל יורדת במידה קלה יחסית לטווח של 6/7.5 עד 6/15. לרוב אין סקוטומה מרכזית והמטמורפופסיה היא התלונה העיקרית. במצב של חור מקולרי בעובי מלא, חדות הראייה אצל מרבית המטופלים יורדת לרמה של 6/24 עד 6/60. המטמורפופסיה המרכזית מהווה בעיה יותר משמעותית עבור המטופל ומטופלים אחדים מתארים סקוטומה מרכזית.
אצל רוב המטופלים עם חור מקולרי חדות הראייה תשתפר בשורה אחת עד שלוש עם תיקון אופטי, אבל חדות הראייה המשופרת לא חורגת מעבר ל-6/24 ברוב המקרים. קיים מתאם גבוה של חדות ראייה וקוטר החור המקולרי. מטופלים עם חדות ראייה התחלתית חלשה יותר נוטים להיות עם ראייה יציבה במעקב, בעוד שמטופלים עם חדות ראייה התחלתית טובה יותר חווים אובדן ראייה במעקב. חורים קטנים עם ראייה טובה בדרך כלל מתקדמים במשך הזמן לחורים גדולים עם ראייה ירודה. נדיר שמתרחש אובדן ראייה מעבר ל-6/120.
שיפור ספונטני בראייה בעיניים עם חור מקולרי אינו שכיח. בדיווח אחד, רק 3 מתוך 40 עיניים (8%) שנעשה אחריהן מעקב של לפחות 6 חודשים העלו את חדות הראייה בשלוש או יותר שורות בלוח סנֶלֶן (הלוח הסטנדרטי לבדיקת חדות ראייה). בדוח שני, 15 מתוך 148 עיניים (10%) הראו שיפור של שתיים או יותר שורות בלוח סנֶלֶן. שיפור ראייה משמעותי עם סגירה ספונטנית של חור מקולרי מוכר גם כן, אבל נדיר.
התוויות לטיפול
על אף העובדה שעדיין קיימות מחלוקות פה ושם, רוב מומחי הרשתית מסכימים שרוב המטופלים עם חור מקולרי וירידה בחדות הראייה ומטמורפופסיה סביר שישיגו רמה מסוימת של שיפור ראייה אחרי ניתוח וסגירת החור המקולרי. מידת ההתקדמות של החור המקולרי והסימפטומים הנובעים מכך, כמו גם מחלות עיניים נלוות, יכולים להשפיע על ההחלטה וזמן הניתוח. יש לשקול לבצע ניתוח ברוב העיניים עם חור מקולרי בעובי מלא הגורם סימפטומים וירידת חדות הראייה בטווח של 6/12 עד 6/120. חדות הראייה לפני הניתוח נמצאת ביחס הפוך למידת שיפור הראייה אחרי סגירת החור. לכן, בעיניים עם חדות ראייה גרועה יותר לפני הניתוח תהיה את המידה הגדולה ביותר של שיפור ראייה לאחר הניתוח.
בעיניים עם חור מקולרי קטן וחדות ראייה בטווח של 6/12 עד 6/18 בדרך כלל החור המקולרי קיים במשך זמן קצר יחסית. חדות הראייה לפני הניתוח ומשך זמן קיום החור המקולרי נמצאים במתאם ישיר עם חדות הראייה לאחר הניתוח. לכן, עיניים עם חור מקולרי צעיר יחסית וחדות ראייה טובה לפני הניתוח משיגות חדות ראייה טובה יותר לאחר החלמה מהניתוח לעומת עיניים עם חור מקולרי ותיק וראייה התחלתית ירודה.
בעיניים עם חור מקולרי וחדות ראייה של פחות מ-6/120 צריכים לקחת בחשבון גורמים נוספים התורמים לאובדן ראייה והיכולים למנוע את שיפור הראייה לאחר הניתוח כגון: מקולופתיה (פתולוגיה באזור המקולה), רטינופתיה סוכרתית, הפרעה וסקולרית של הרשתית, ניוון מקולרי, גלאוקומה מתקדמת ובעיות בעצב הראייה. למרות שתנאים אלו אינם מהווים הוראה חד-משמעית נגד הניתוח, הפרוגנוזה של שיפור הראייה לאחר הניתוח עלולה להיות גרועה יותר כאשר הם קיימים, ויש לקחת אותם בחשבון. כמו כן, בגלל שרוב המנתחים מחייבים את המטופל לשכיבה עם הפנים למטה אחרי ניתוח חור מקולרי, יש להתחשב במגבלות פיזיות ופסיכולוגיות בהחלטה לגבי הטיפול.
טיפול בחור מקולרי: דוגמאות
בניתוח מבוצע קילוף של קרום מסוג ILM לטיפול בחור מקולרי שגרם לכתם שחור במרכז שדה הראייה (סקוטומה מרכזית).
הפרדות רשתית עם חור מקולרי
אשה בת 65 פנתה לטיפול בגלל ירידה בראייה ואובחנה עם הפרדות עליונה של רשתית עקב קרע פרסתי פריפרי. בזמן הניתוח נמצא גם חור מקולרי (שלא אובחן לפני הניתוח). בוצע ניתוח ויטרקטומי (כריתת זגוגית) לטיפול בהפרדות הרשתית וקילוף של ה-ILM לתיקון החור המקולרי.
קרום מקולרי - ERM - epiretinal membrane
גורמים
קרום מקולרי (ממברנה אפירטינלית) מופיע במצבים רבים ובמחלות עיניים שונות, כולל מחלות וסקולריות (בכלי דם עינִיים), סוכרת, מגוון מחלות עיניים דלקתיות, לאחר חבלות עם דימום בזגוגית, ניתוחי העיניים (במיוחד הוצאת קטרקט וניתוח הפרדות רשתית), טיפולי לייזר או קריותרפיה (טיפול בהקפאה) במקרים של קרעים ברשתית, גידולים תוך עיניים, התרחבות נימיות (telangiectasis), מקרו-מפרצת (macro-aneurysm), או רטיניטיס פיגמנטוזה. קרום מקולרי יכול להופיע אצל אנשים צעירים ויתכן קרום מקולרי מולד. קרום מקולרי הוא אידיופתי כאשר הוא נוצר בעיניים בריאות ללא בעיות אחרות. הפרדות זגוגית אחורית היא הגורם ביצירת קרום מקולרי "אידיופתי" ברוב המקרים.
אפידמיולוגיה
רוב המטופלים עם קרום מקולרי הם מעל גיל 50; ל-2% מהעיניים בגיל 50 ול-20% מהעיניים בגיל 75 יש קרום מקולרי. נצפה שאצל נשים יש דרגה גבוהה יותר של היווצרות קרום מקולרי מאשר אצל גברים, אבל זה יכול לנבוע מהעובדה שיש יותר נשים בקבוצת הגיל המבוגרת. קרום מקולרי אידיופתי (שסיבתו אינה ידועה) הוא דו-צדדי ב-20-30% מן המקרים, אבל אינו בהכרך סימטרי.
קרום מקולרי הגורם לעיוות במקולה נוצר ב-3-8.5% מהעיניים אחרי ניתוח הפרדות רשתית. הממצאים מראים שיש דמיון בין קרום מקולרי בעקבות הינתקות רשתית ו-PVR (ויטרו-רטינופתיה שגשוגית).
סימפטומים
רוב המטופלים עם קרום מקולרי אידיופתי הם א-סימפטומטים ויש להם ראייה תקינה או קרובה לתקינה. כאשר מופיעים סימפטומים, הפרעת הראייה היא כללית ולעיתים קרובות קשה לתיאור על ידי המטופלים; התופעה השכיחה ביותר היא עיוות קל בראיה (מטהמורפופסיה) או ראייה מטושטשת. התחלת ההפרעה יכולה להיות איטית וכמעט לא מורגשת אצל מטופלים אחדים, אבל רבים מהמטופלים מודעים לשינוי בראייה. בעיות פחות שכיחות היכולות להופיע בעקבות קרום מקולרי הן דיפלופיה (כפל-ראייה), פוטופסיה מרכזית (הבזקי-אור) או מקרופסיה (מצב בו עצמים נראים גדולים יותר מגודלם האמיתי). ל-67% מהמטופלים עם קרום מקולרי אידיופתי יש חדות ראייה של 6/9 או טובה יותר ול-85% מהמטופלים יש חדות ראייה של 6/21 או טובה יותר. פחות מ-5% סובלים מראייה גרועה מ-6/60.
לאחר שהקרום המקולרי מתהווה, הראייה בדרך כלל נשארת יציבה. מדי פעם, קרום מקולרי גורם להפחתה איטית ופרוגרסיבית בראייה לאורך מספר שנים. במעקב לאורך שנתיים אחרי מטופלים עם קרום מקולרי נמצא ש- 10-25% מהמטופלים מאבדים שורה עד שתיים מחדות הראייה.
טיפול
הראייה עלולה להדרדר עקב קרום מקולרי בגלל מגוון סיבות: דליפת כלי דם רשתיים ובצקת מקולרית, נוכחות של שכבה אטומה וצפופה (הקרום עצמו) על פני הפוביאה, דיסלוקציה פוביאלית הנוצרת עקב משיכת הרשתית על ידי הקרום, הווצרות קפל רשתי, ופגיעה נוירו-מטבולית ברשתית (הפרעה בהולכה אקסופלסמית). ממצאים אלו יכולים להופיע כל אחד לחוד או בקומבינציה.
למרות שקרום מקולרי יכול להיפרד מהרשתית באופן ספונטני לעיתים נדירות, הרוב המכריע של הקרומים נותרים די יציבים לאחר תקופה ראשונית של צמיחה. ברוב העיניים, כשהקרום המקולרי קיים במשך תקופה של מספר חודשים, ירידת ראייה משמעותית עם הזמן אינה שכיחה. אם הראייה מתדרדרת, אומנם קיימת אפשרות של החמרה בקרום המקולרי אולם יש לבדוק מעורבות מחלת עיניים נוספת, כמו למשל קטרקט או ניוון מקולרי תלוי-גיל.
הטיפול בקרום מקולרי הוא ניתוח. לפני הניתוח יש צורך לבצע הערכה מדוקדקת כדי לקבוע האם אובדן הראייה נגרם חד-משמעית על ידי הקרום המקולרי או על ידי מצב פתולוגי אחר. מטרת הניתוח היא לשחרר את המשיכה הנגרמת על ידי הקרום על הרשתית. ההתוויות לניתוח משתנות מאדם לאדם, אבל ניתוח בדרך כלל נשמר לאותם מקרים בהם הראייה ירדה לרמה של 6/18. לפעמים שוקלים ביצוע ניתוח בעיניים עם ראייה טובה יותר אם יש הפרעה בתפקוד עקב דיפלופיה, מטמורפופסיה משמעותית או במידה ויש צורך בראייה טובה יותר לצורך עבודה או עיסוק.
קילוף קרום מקולרי
ניתוח לטיפול בבצקת מקולרית
דימום תת-מקולרי
קיימות שתי קטגוריות רחבות היכולות להביא להתפתחות דימום תת-מקולרי: אלו הקשורות בכלי דם חדשים כורואידליים (CNV), ואלו שאינן קשורות בכלי דם חדשים כורואידליים.
כלי דם כורואידליים חדשים מהווים את הסיבה העיקרית לדימום תת-מקולרי אצל מטופלים עם ניוון מקולרי תלוי-גיל (AMD), אבל סיבות אחרות כוללות angioid streaks – סדקים קטנים בממברנת ברוּך ברשתית (Bruch's membrane זו השכבה הפנימית ביותר שלה-RPE), קוצר ראייה גבוה וסיבות אידיופתיות. בהעדר כלי דם חדשים כורואידליים, ניתן לראות דימום תת-מקולרי אצל אנשים עם קוצר ראייה גבוה (מַיוֹפּיה), לאחר טראומה, הפרדות רשתית, במגוון מחלות כלי דם רשתיים כולל מאקרואנוריזמות עורקיות ברשתית, גידולים עיניים וכסיבוך של ניתוחי ויטרקטומי.
ההיסטוריה והתוצאה הראייתית ארוכת הטווח של דימום תת-מקולרי תלויה בסיבה שגרמה לו. לדימום תת-מקולרי הקשור בניוון מקולרי תלוי-גיל ונוכחות כלי דם כורואידליים חדשים יש בדרך כלל פרוגנוזה בינונית. מטופלים עם היסטוריה של דימום תת-מקולרי כתוצאה מקוצר ראייה הם לרוב בעלי סיכויים טובים לשיפור בראייה.
דימום תת-מקולרי גורם לנזק לרשתית כתוצאה מיונים של ברזל בתאי הדם אשר גורמים לפגיעה טוקסית בפוטורצפטורים. הזרקת התרופה tissue plasminogen activator מתחת למקולה ממיסה את הדם הקרוש ומסייעת להסטת הדימום מהמקולה לכיוון הרשתית הפריפרית.
תיאור המקרה: בחורה צעירה עם קוצר ראייה גבוה עברה ניתוח להסטת דימום תת-מקולרי בעינה היחידה. ההחלמה מהניתוח הייתה מוצלחת והבחורה שבה לראות כפי שראתה לפני הופעת הדימום.
לצפיה בסרט "מטורף" על הפרדות רשתית נא לחצו על הפרח
