בס"ד

חבלות עיניים

 

היקף התופעה


מעריכים כי 1.6 מיליון מקרים של עיוורון כתוצאה מפציעות עיניים מתרחשים בכל העולם כל שנה, בנוסף, ישנם 2.3 מיליון מקרים של ראייה ירודה דו-צדדית הנגרמת מחבלה, וכמעט 19 מיליון מקרים של עוורון או ראייה ירודה רק בעין אחת. חבלות עיניים נמצאות במקום השני אחרי קטרקט כגורם השכיח ביותר של ליקויי ראייה בארצות הברית. מתוך 2.4 מיליון פציעות עיניים המתרחשות כל שנה בארה"ב, 40,000 עיניים נותרות עם ליקוי ראייה משמעותי. פציעות עיניים שכיחות יותר בקרב אנשים צעירים, גברים, ובעלי רמה סוציו-אקונומית נמוכה יותר כתוצאה מתאונות עבודה.

 


חבלות קהות לגלגל העין

 

היפמה (hyphema)

נוכחות דם בקדמת העין, על הקשתית או על גבי חלקה הפנימי של הקרנית. היפמה לאחר חבלה יכולה להראות בבדיקה לאחר פגיעה קשה. במרבית המקרים ההיפמה נספגת באופן ספונטני ולא גורמות לליקוי ראייה קבוע. יחד עם זאת, ליקוי קבוע בראייה יכול להיגרם מסיבוכים של היפמה הכוללים (1)  צביעת הקרנית על ידי תאי הדם האדומים, (2) ghost cell glaucoma הנוצרת מחסימת הזרימה של מי-הלשכות עקב תאי דם אדומים הסותמים את הרשת הטרבקולרית, (3) התפתחות של חסימת העורק הרשתי המרכזי כתוצאה מלחץ תוך עיני מוגבר ביותר. כל הסיבוכים הנ"ל שכיחים יותר כאשר יש דימום משני, בדרך כלל 48-72 שעות אחרי הפגיעה.

 

בדיקות המעבדה במקרה של היפמה כתוצאה מחבלה עינית מותאמות למטופל הספציפי. בעוד שאין צורך בהערכה מעבדתית כלל ברוב המקרים עם היפמה, יש לשקול ביצוע בדיקות קרישת דם עבור מטופלים עם נטייה ידועה לדימום. הבדיקות המומלצות הם זמן קרישת דם חלקי של טרומבופלסטין (PTT), זמן פרוטרומבין (PT), זמן דימום, ספירת טסיות דם ותפקודי כבד.

 

ניהול ראשוני של היפמה טראומטית מיועד למנוע דימום חוזר, המהווה גורם סיכון משמעותי לפיתוח סיבוכים. דיווחים הראו שדימום חוזר מופיע עד 35% מהמקרים; אולם קיים טווח רחב בדיווחי המקרים הנגרם עקב שונות המוצא האתני של המטופל, סוג הטיפול וחומרת הפגיעה. מחקרים קליניים הראו את התועלת שבכיסוי העין הפגועה בכדי למנוע פגיעה מקרית חוזרת, תוך שימוש באטרופין לצורך שיתוק השריר הציליארי, בדיקה יומית של חדות הראייה, מצב הקרנית ולחץ תוך עיני. לא הוכחה כל תועלת במניעת דימום חוזר באמצעות אשפוז לצורך מנוחה כפויה או לצורך חבישת רטייה דו-צדדית כדי להפחית את תנועת העיניים.

 

במהלך הטיפול, נעשה שימוש במספר אמצעים פרמקולוגיים כדי למנוע דימום חוזר. קורטיקוסטרואידים, טופיקליים וסיסטמיים כאחד מקטינים איריטיס (דלקת הקשתית) והתכווצויות של הגוף הציליארי (גוף העטרה), מגדילים את תחושת הנוחות של המטופל ותיאורטית, מייצבים את יצירת הקריש ועל ידי כך מקטינים את שיעור הדימום החוזר. ניסויים קליניים הראו את יעילותן של חומצת אפסילון-אמינוקפרואית במתן אורלי וטופיקלי כאחד, וטיפול באנלוג של חומצת האמינו ליזין הקרוי חומצה טראנאֶקזאמיק להפחתת דימום משני אחרי חבלה עם היפמה. גורמים אנטיפיברינוליטיים אלו מקטינים דליפת דם מכלי דם פגועים על ידי עיכוב המרת פלסמינוגן לפלסמין, החלבון האחראי להתמוססות הקריש.

 

סקירות שנערכו בחנו את השימוש בגורמים אנטי-פיברוליטים, קורטיקו-סטרואידים, ציקלופלגיה, מיוטיקה, אספירין, אסטרוגנים, כיסוי חד ודו-עיני, הרמת הראש ומנוחה במיטה. כל הגורמים האנטיפיברינוליטיים הפחיתו באופן ניכר דימום חוזר. העדר התערבות נוספת הייתה בעלת אפקט משמעותי על חדות הראייה, בין אם היא נמדדה עד שבועיים לאחר הטראומה או בנקודות זמן מאוחרות יותר. ההוכחה לתמיכה בהקטנת הסיכון לסיבוכים מדימום משני על ידי אנטיפיברינוליטים הוגבלה על ידי מספר קטן של אירועים אלה.

 

ברוב המקרים ההיפמה משתפרת עם ניהול רפואי שמרני. יחד עם זאת פותחו קריטריונים אמפיריים להערכה ניתוחית: (1) לחץ תוך-עיני מוגבר למרות הטיפול הרפואי >60 mmHg במשך יומיים; (2) היפמה טוטלית במשך למעלה מ-5 ימים עם IOP >25 mmHg  ; (3)  צביעת קרנית על ידי תאי דם אדומים; (4) היפמה קבועה התופסת לפחות מחצית מנפח הלשכה הקדמית.

 

סובלוקסציה ודיסלוקציה של העדשה

טראומה קשה יכולה להוביל לסובלוקסציה או דיסלוקציה של העדשה הטבעית או עדשה תוך-עינית שהושתלה בניתוח קטרקט. במקרה של סובלוקסציה של העדשה, סיבים זונולריים באזור מסויים נקרעים, והעדשה כבר לא מוחזקת בצורה סימטרית במקומה אך עדיין מוחזקת בחלל מול מפתח האישון. בדיסלוקציה של העדשה יש פגיעה יותר נרחבת בסיבים הזונולריים והעדשה נעה אל מחוץ לציר הראייה. טראומה היא הסיבה המובילה לדיסלוקציה של העדשה הטבעית.

 

הדיסלוקציה או הסובלוקסציה לרוב אינה בעיה בפני עצמה. מטופלים יכולים לזכות בראייה של 6/6 עם עדשה בדיסלוקציה טוטלית ותיקון אופטי אַפָקי. יחד עם זאת, החבלה כשלעצמה עלולה להוביל ליצירת קטרקט. יש צורך בשיקולים ומהלכים מיוחדים כאשר מוציאים עדשה עכורה אשר נמצאת בדיסלוקציה או בסובלוקסציה.

 

בהערכת מטופל עם עדשה עכורה אחרי חבלה קשה, חשוב לזכור שהעדשה יכולה לעבור סובלוקציה משמעותית בזמן הניתוח. בזמן הבדיקה עם מנורת הסדק, חייבים לבדוק אם יש אירידו-דונזיס או פאקו-דונזיס (תנועות יתר של הקשתית והעדשה). בדרך כלל מצב יציבות העדשה ברור יותר ללא ציקלופלגיה, ואישון צר, כאשר הסיבים הזונולריים נמצאים במצב רפוי. ניתן לאבחן פאקו-דונזיס כאשר המטופל מסתכל מהר מצד לצד או למעלה ולמטה, או על ידי הרעדת שולחן מנורת הסדק. במידה וקיים מצב של אירידו-דיאליזיס נלווה, ניתן לעיתים לזהות העדר סיבים זונולריים על ידי הסתכלות דרך האזור של האיריס החסר. בנוסף לכך, לעיתים אפשר לזהות פרולפס של זגוגית דרך האירידו-דיאליזיס וכן אחרי הרחבת האישון כאשר זגוגית נמצאת סביב העדשה במפתח הקשתית. נוכחותה של זגוגית בלשכה הקדמית מהווה הוכחה של קרע זונולרי וסובלוקסציה אפשרית של העדשה.

 

יש לשקול הוצאת קטרקט עם סובלוקסציה או דיסלוקציה רק כאשר הקטרקט גורם ליקוי ראייה משמעותי. יש לבצע ניתוח בהקדם האפשרי במקרים של גלאוקומה מסוג pupillary block, אובאיטיס עקשנית, או מגע עדשתי-קרניתי המוביל לאי-ספיקה של הקרנית. אצל ילדים חייבים לקחת בחשבון את האפשרות של התפתחות אמבליופיה כשמחליטים לגבי מועד הניתוח. אולטרה-סונוגרפיה קדם ניתוחית אינה חד-משמעית ביחס למצב הרשתית, ובזמן ניתוח הקטרקט יש לבצע בדיקת קרקעית יסודית. כאשר מתכננים ניתוח בנוכחות עדשה עם קטרקט וסובלוקסציה או דיסלוקציה, סביר שתיהיה מעורבות זגוגית, והצלחת הניתוח תלויה בטיפול בעדשה ובמקטע האחורי כאחד.

 

עבור מקרים עם אי-יציבות עדשה מינימלית, ניתן להשתמש בטכניקות פאקו-אמולסיפיקציה מסורתיות דרך חתך בקרנית הלימבלית או הסקלרלית, תוך כדי הידרו-דיסקציה (הזרקת נוזלים לצורך הפרדה של גרעין העדשה) ושימת לב קפדנית למזעור הלחץ על העדשה והזונולות במשך כל שלבי הפרוצדורה. עזרים לתמיכת הקפסולה יכולים להגדיל את הבטיחות ולהקל על הפאקו-אמולסיפיקציה על ידי ייצוב  של השק הקפסולרי. לחילופין, אפשר לבצע קפסולורקסיס גדול ולעלות את העדשה אל הלשכה הקדמית לצורך פאקו-אמולסיפיקציה עדינה או הוצאה דרך תעלה סקלרלית. לעיתים, הזגוגית פורצת דרך הפתח המשמש לניתוח הקטרקט ואם מושכים אותה הדבר עלול לגרום לקרעים ברשתית, לרבות קרע ענק ברשתית והפרדות רשתית. לכן, על המנתח להתמודד עם פריצת זגוגית בצורה שלא תגרום לטראומה נוספת תוך ביצוע הויטרקטומי.

 

במידה ומספיק קפסולה קדמית וזונולות נשארים ללא פגע כדי לתמוך בעדשה תוך-עינית בסולקוס, ניתן להשתיל עדשה תוך-עינית בת שלושה חלקים בין הקשתית לקפסולה עם או בלי אחיזת האופטיק בשולי הקופסית הקדמית (optic capture). אם נותרה תמיכה קפסולרית בלתי מספקת להשתלת עדשה, יש להסיר את שאריות הקפסולה מכיוון שזו עלולה להגדיל את הסיכון של פיברוזיס לאחר הניתוח והפעלת כוח משיכה על הגוף הציליארי והרשתית.

 

Kodjikian ועמיתיו דיווחו על תשעה מקרים עוקבים של קטרקט טראומטי עם דיאליזת קשתית של 1800 לפחות וחדות ראייה ראשונית של 6/30 או גרועה מזו. המטופלים עברו תפירה של הקשתית והשתלת עדשה מסוג Artisan עם קיבוע לקשתית בלשכה הקדמית. כל המטופלים השיגו תיקון מיטבי של חדות הראייה של 6/9 או טובה מכך. סיבוכים לאחר ניתוח כללו מקרה אחד של פרולפס קשתית לתוך החתך בקרנית ומקרה של אובאיטיס קדמית שטופלה תרופתית. כותבים אחרים דיווחו על תוצאות דומות בשימוש בעדשות שהושתלו בסולקוס עם תפירה לקשתית. ממצא עקבי במחקרים אלו הוא שהסיבה הראשונית לחדות ראייה ירודה אחרי ניתוח נגרמת על ידי פתולוגיה של המקטע האחורי הקשורה לפגיעה המקורית.

 

במקרה שיש אירידו-דיאליזיס, אפשר לתקנה על ידי שימוש בתפר פרולן 10-0 המוחדר דרך הקף הקרנית בשינוי קל של הטכניקה שתוארה על ידי מק-קאנל כדי לקבע עדשות תוך עיניות. בסוף הפרוצדורה, יש לבדוק את הרשתית הפריפרית בקפדנות עם אינדנטציה סקלרלית עדינה כדי לזהות קרעים ברשתית, דיאליזה, או אזורים של הפרדות רשתית. הבדיקה יכולה להתבצע בעזרת אופטלמוסקופ לא ישיר. אם קיימים קרעים ברשתית או הפרדות רשתית, יש לטפל בהם באופן מיידי ברטינופקסי, ואם יש צורך, בעזרת ניתוח חיגור או ויטרקטומי עם השטחת הרשתית, סגירת הקרעים ואנדו-טמפונדה.

 

לחצו לקריאה על חבלות עיניים והמקטע האחורי


 

לקביעת תור לבדיקה,

השאירו פרטיכם וניצור עמכם קשר תוך שני ימי עבודה.

במקרים דחופים יש להתקשר ישירות למרפאה.