ETDRS
ETDRS היה ניסוי קליני אקראי, רב-מרכזי, שנועד להעריך טיפול בלייזר אַרְגוֹן וטיפול באספירין אצל מטופלים עם בצקת מקולרית ורטינופתיה לא שגשוגית (NPDR) ומטופלים עם רטינופטיה שגשוגית התחלתית (PDR מוקדם). המספר הכולל של מטופלים שגויסו לניסוי היה 3,711 והמעקב אחריהם ארך ארבע שנים.
מטרות
-
להעריך את האפקטיביות של טיפול באמצעות לייזר אַרְגוֹן וטיפול באספירין בעיכוב או מניעת התקדמות של רטינופתיה סוכרתית מוקדמת לשלבים חמורים יותר של אובדן ראייה ועוורון.
-
לעזור בהחלטה מתי הוא הזמן הטוב ביותר להתחיל בטיפול לייזר ברטינופתיה סוכרתית.
-
לנטר בקפדנות את ההשפעות של סוכרת נעורים וטיפולי לייזר על תפקודי הראייה.
-
להפיק את הנתונים שיוכלו לשמש לזיהוי גורמי סיכון והשערות אטיולוגיות לרטינופתיה סוכרתית.
תיאור כללי
קטיגוריות ההתאמה עבור ה-ETDRS נקבעו כך שיכללו מטופלים עם בצקת מקולרית בטווח רחב של חומרה, החל מכמה תפליטים קשים קטנים בטווח של קוטר דיסקה מהפוביאה וחדות ראייה תקינה, ועד בצקת מקולרית נרחבת עם חדות ראייה של 6/60. אצל כל מטופלי המחקר נבחרה עין אחת באופן אקראי לביצוע טיפול מיידי בלייזר והעין השנייה נבחרה לדחיית הטיפול עד להתפתחות רטינופתיה שגשוגית בסיכון גבוה. במשך המעקב, ניתן היה לבצע טיפול לייזר נוסף בכל דרגה של בצקת מקולרית, אבל הטיפול היה דרוש רק בבצקת הכוללת את מרכז הראייה או מאיימת עליו. המונח "בצקת מקולרית מובהקת מבחינה קלינית" נקבע כדי לציין רמת חומרה זו.
השימוש הנסיוני באספירין התבסס על תצפיות קליניות ועל מנגנוני הפעולה האפשריים של אספירין. הסתכלויות קודמות על מטופלים סוכרתיים שקיבלו מינונים גבוהים של אספירין לדלקת פרקים שגרונית הראו ששכיחות רטינופתיה בקבוצה זו הייתה נמוכה מזו שהייתה צפויה באוכלוסייה הסוכרתית הכללית. ההשערות שהועלו לנוכח העדויות היו שמטופלים סוכרתיים שינו התקבצות של טסיות דם, שעשויים לתרום לסגירה הנימית ברטינופתיה. אבנורמליות זאת מתהפכת על ידי האספירין במעבדה. מכל מקום, בגלל המנגנונים האפשריים האחרים של פעולת האספירין והשפעות הלוואי שלו, כמו תגובות אלרגיות ורגישות, השימוש בתרפיה זאת במטופלי ה-ETDRS היה תחת בקרה וניטור קפדני.
התאמת המטופל
גברים ונשים בגילאים שבין 18-70 עם רטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית או עם שגשוג מתון של כלי דם חדשים בשתי העיניים, ללא טיפול קודם בלייזר, וחדות ראייה של 6/12 או למעלה מזה (6/60 או למעלה מזה אם הבצקת המקולרית נוכחת) התאימו למחקר זה.
תוצאות
סיכום תוצאות ה-ETDRS: השימוש באספירין לא השפיע על התקדמות הרטינופתיה לשלב של סיכון גבוה בשל הופעת כלי דם חדשים בעיניים שנבחרו לדחיית טיפול הלייזר. יחד עם זאת, אספירין לא הגדיל את הסיכון של דימום זגוגי, לא השפיע על הראייה והיה קשור עם סיכון מוקטן של מחלה קרדיו-ווסקולרית. לכן המחקר הסיק שעבור מטופלים עם רטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית, או בתחילת הופעת השגשוג של כלי הדם, סביר שלאספירין אין אפקט מועיל קליני חשוב על התקדמות הרטינופתיה. אולם המחקר לא הראה גם השפעות קליניות מזיקות חשובות למטופלים סוכרתיים עם רטינופתיה, ולפיכך אין צורך בהתוויית נגד לגבי השימוש באספירין כאשר הוא נדרש לטיפול במחלה קרדיו-ווסקולרית או בשל אינדיקציה רפואית אחרת.
ביחס לטיפול לייזר ממוקד בבצקת מקולרית, ה-ETDRS הראה שטיפול בלייזר הקטין בבירור את הסיכון של אובדן ראייה מתון, במיוחד עבור עיניים עם בצקת מקולרית הכוללת את מרכז הראייה או מאיימת עליו. היה שיפור ראייתי בעיניים שקיבלו טיפול לייזר ממוקד וכן ירידה במידת ההתעבות ברשתית.
לבסוף, ביחס לטיפול לייזר PRP מוקדם, המחקר הראה ירידה סטטיסטית מובהקת של אובדן ראייה חמור בעיניים עם טיפול מוקדם, בייחוד לאותם מטופלים עם סוכרת NIDDM ,type 2. בכל אופן, הירידה הייתה קטנה והסיכון היה נמוך בקבוצה של דחיית הטיפול בלייזר.
מסקנת המחקר הייתה שיש לדחות טיפול לייזר PRP עבור עיניים עם רטינופתיה סוכרתית ללא פרוליפרציה. עם התקדמות הרטינופתיה לשלב חמור ללא פרוליפרציה, או זה של פרולפרציה מוקדמת, יש לשקול טיפול לייזר PRP, במיוחד למטופלים עם NIDDM. יש לבצע טיפול לייזר PRP למעשה עבור כל העיניים עם רטינופתיה בסיכון גבוה לפרוליפרציה. לגבי עיניים עם בצקת מקולרית מובהקת מבחינה קלינית יש לשקול טיפול לייזר מוקדם.
בנוסף, יש לשקול כריתת זגוגית (ויטרקטומי) מוקדמת במקרים של רטינופתיה סוכרתית עם פרולפרציה פעילה ומתקדמת, וחשוב ביותר, כל המטופלים עם רטינופתיה סוכרתית צריכים להיות תחת מעקב קפדני.
לפני עידן טיפולי הלייזר, הפרוגנוזה למטופלים עם רטינופתיה סוכרתית עם פרוליפרציה הייתה עיוורון בתוך חמש שנים עבור למעלה מ-50% מהמטופלים. שיעורי העיוורון אצל מטופלי ה-ETDRS בעקבות ההתפתחות של רטינופתיה שגשוגית היו נמוכים באופן ניכר. שיעור העיוורון ירד לפחות מ-5% בחמש שנים עבור מטופלים עם רטינופתיה שגשוגית ואובדן ראייה חמור ירד ל-1%.