סוכרת והרשתית
סוגי הסוכרת
ישנם שני סוגי סוכרת נפוצים: בסוכרת נעורים או type 1, אין ללבלב מספיק כושר יצור לאינסולין ולכן יש צורך בטיפול באינסולין חיצוני; (מדענים בישראל פיתחו מכשיר מיקרו-מכני-ביולוגי המתפקד בתוך גוף האדם בתור לבלב מלכותי). בסוכרת type 2, אשר בדרך כלל מופיעה אחרי גיל 40, יש עמידות וירידה בתגובת תאי הגוף לאינסולין ולכן נוצר מצב מטבולי של עודף אינסולין בגוף.
רטינופתיה סוכרתית (פגיעה סוכרתית ברשתית)
הבעיה העיקרית בעודף סוכר ואינסולין היא פגיעה מיקרו-ווסקולרית, בכלי הדם הקטנים ברשתית. הסוכרת משפיעה על חילוף החומרים של התאים המרכיבים את דופן כלי הדם וגורמת לדליפה של נוזלים ודם לתוך הרקמה הסמוכה. הצטברות נוזלים ברשתית המרכזית (מקולה) לעיתים גורמת לבצקת מקולרית מובהקת קלינית (CSME) וכתוצאה מכך לירידה בראיה. ברטינופתיה סוכרתית שגשוגית, PDR, נוצרת חסימה של כלי הדם אשר פוגעת באספקת החמצן התקינה לרשתית ומובילה לצמיחת כלי דם חדשים לא תקינים בחלל הפנימי של העין (neovascularization).
גורמי סיכון לרטינופתיה סוכרתית
משך זמן מחלת הסוכרת ומידת איזון הסוכרת הם הגורמים החשובים ביותר בהתפתחות המחלה בעיניים. נסקור בהרחבה גורמים מרכזיים המשפיעים על התקדמות הרטינופתיה בהמשך.
סימפטומים של רטינופתיה סוכרתית
בשלבים הראשונים של רטינופתיה לא שגשוגית NPDR, אין לפגיעה הסוכרתית כל סימפטומים. עם התקדמות המחלה, התפתחות של פגיעה מקולרית, DME, עלולה לגרום לירידה בחדות הראייה אשר לעיתים לא רחוקות משויכת על ידי המטופל לבעיות אחרות כגון שינוי במספר המשקפיים. ב-PDR, הופעת גופים צפים (floaters) בשדה הראיה יכולה להעיד על דימום מכלי דם חדשים בחלל העין. מטופלים עם רטינופטיה סוכרתית פעילה אשר נמנעים מטיפול רפואי עלולים לאבד את הראייה לאורך הזמן.
אבחון רטינופתיה סוכרתית
אבחנת פגיעה סוכרתית ברשתית נעשית על סמך בדיקת רופא עיניים אחרי הרחבת האישונים. צילומים של הרשתית מספקים פרטים המשלימים מידע חיוני ועוזרים בקביעת הטיפול והמעקב.
טיפול ברטינופתיה סוכרתית התחלתית
באופן כללי, ניהול חיים פעילים ובריאים מביא לשליטה טובה יותר ברמות הסוכר ולרוב משפר במידה ניכרת את מצב הרשתית. שמירה על איזון של הסוכרת, איזון לחץ דם ושמירה על רמות כולסטרול תקינות, מעקב אצל רופא עיניים מומחה וטיפול אצל מומחה לסוכרת חיוניים.
טיפול במצבים מתקדמים, DME, בצקת מקולרית עם NPDR ו-PDR
הטיפול נקבע בהתאם למצב הרשתית ומצב המטופל, כל מקרה לגופו. הטיפולים הנפוצים כוללים טיפול בבצקת המקולרית ב-NPDR ושימוש בלייזר ובתרופות אשר חוסמות התפתחות של כלי דם חדשים על הרשתית ב-PDR.
מתי נדרש ניתוח?
יש התוויות מסוימות בהן נדרש טיפול ניתוחי הנועד למנוע החמרה של הרטינופתיה הסוכרתית, ולשמר או לשפר את הראיה.
במידה ואובחנה סוכרת, מומלץ להיות במעקב ובדיקה תקופתית אצל מומחה לרפואת עיניים.
ב-NPDR, ביטוי קליני של דלף מכלי הדם נוצר תוך הצטברות גבישי כולסטרול וטריגליצרידים ברקמת הרשתית (תפליטים קשים).
מחקר על טיפול מוקדם ברטינופתיה סוכרתית (ETDRS)
גורמי סיכון להתקדמות רטינופתיה סוכרתית בהרחבה:
דרגת הרטינופטיה
ככל שרטינופתיה סוכרתית מתקדמת מדרגת חומרה קלה לדרגה בינונית, לחמורה ואחרי כן לחמורה מאד, הסיכון להתפתחות אובדן ראייה גדל. במחקר ה-ETDRS, עיניים עם NPDR חמור מאוד, PDR קל עד בינוני, או שניהם, היו בעלות סיכון גדול פי 60 לפתח PDR בסיכון גבוה אחרי שנה של מעקב, בהשוואה לעיניים עם NPDR קל.
שליטה ברמות הסוכר
הקשר בין בקרת רמות הגלוקוז והסיבוכים הכרוניים של סוכרת נחקרו בהרחבה במחקרי תצפית. כל המחקרים האלו הראו שהחמרת רטינופתיה סוכרתית קשורה לחוסר איזון של רמות הגלוקוז בדם. במחקר של בקרת סוכרת וסיבוכים (DCCT), השתתפו 1441 מטופלים עם סוכרת סוג 1 שנבחרו באופן אקראי לטיפול קונבנציונלי, או לטיפול אינטנסיבי באינסולין שנמשך 4 עד 9 שנים. ה-DCCT הראה שטיפול אינטנסיבי באינסולין קשור בסיכון מופחת של התפתחות או התקדמות של רטינופתיה סוכרתית אצל מטופלים עם סוכרת סוג 1. אצל מטופלים ללא כל רטינופתיה נראית לעין בזמן שנרשמו ל-DCCT, הסיכויים להתפתחות רטינופתיה הוקטנו ב-75% בקבוצת הטיפול האינטנסיבי באינסולין בהשוואה לקבוצת הטיפול הסטנדרטי. יחד עם זאת, אפילו בקבוצה הטיפול האינטנסיבי, לא ניתן היה ניתן למנוע רטינופתיה באופן מוחלט במשך 9 שנות המחקר.
התועלת של האיזון הקפדני נראתה בבירור גם אצל מטופלים עם רטינופתיה קיימת (הפחתה של 50% בשיעור ההתקדמות של רטינופתיה בהשוואה לקבוצת הבקרה). בבדיקות לאחר 6 ו-12 חודשים, נצפתה הרעה קלה ברטינופטיה בקבוצת הטיפול האינטנסיבי. מכל מקום, נראה כי הרעה מוקדמת זאת לא איימה על הראייה. כאשר תוצאות ה-DCCT פולחו לפי רמת המוגלובין HbA1C, הייתה הפחתה של 35-40% בסיכון של התקדמות רטינופתיה לכל 10% ירידה ב- HbA1C: לדוגמה, ירידת HbA1C מ- 8% ל- 7.2%. מצב שקול לגידול פי חמש בסיכון עבור מטופלים עם HbA1C בסביבות 10% לעומת אלו עם 7%. יתר על כן, הייתה הפחתה סטטיסטית מובהקת בשני סיבוכי סוכרת נוספים כתוצאה מבקרת גלוקוז אינטנסיבית, בנוירופתיה סוכרתית ובנפרופתיה.
ההשפעה של בקרת רמות הסוכר על שכיחות והתקדמות רטינופתיה סוכרתית דומה אצל מטופלים עם סוכרת סוג 2, כפי שנצפה במחקרי תצפית ומחקרים אקראיים שנערכו ביפן ובבריטניה. ממצאי מחקר של מטופלים יפנים עם סוכרת סוג 2 הראה שבקרה טובה של רמות הגלוקוז הפחיתה את הופעת הרטינופתיה מ-32% ל-8% והפחיתה התקדמות של שני שלבים בחומרת הרטינופתיה מ-44% ל-19%, בהשוואה לאנשים הנמצאים בחוסר איזון למעלה משש שנים. בבריטניה נערך מחקר סוכרת פרוספקטיבי (UKPDS); המחקר הארוך והרחב ביותר של מטופלים עם סוכרת סוג 2, שהראה ירידה של 25% בסיכון לסיבוכים מיקרו-ווסקולרים כולל צורך בטיפול לייזר לרשתית בקבוצת הטיפול האינטנסיבי בהשוואה לקבוצת הטיפול הקונבנציונלי. ניתוח אפידמיולוגי של נתוני ה-UKPDS הראה שלכל אחוז ירידה של ה- HbA1C (למשל, 9% ל-8%), הייתה הפחתה של 35% בסיכון לסיבוכים מיקרו-ווסקולריים.
התוצאות של שני המחקרים, ה- DCCT וה-UKPDS, הראו שלמרות שטיפול אינטנסיבי של גלוקוז לא מונע רטינופתיה באופן מוחלט, הוא מפחית את הסיכון להתפתחות והתקדמות רטינופתיה סוכרתית. אפשר לתרגם זאת מבחינה קלינית לשימור ראייה ולהפחתת הצורך בטיפול.
יתר לחץ דם
ממצאי מחקרי תצפית המעריכים את חשיבותו של לחץ דם בהתקדמות NPDR אינם עקביים. בכל אופן, השוואה האקראית במחקר ה-UKPDS של בקרה אינטנסיבית יותר של לחץ דם לעומת בקרה פחות אינטנסיבית של לחץ דם אצל אנשים עם סוכרת סוג 2 הראתה שבקרת לחץ דם אינטנסיבית הייתה קשורה בסיכון מופחת של התקדמות רטינופתיה. מתוך 1148 מטופלי יתר לחץ דם במחקר ה-UKPDS, ב- 758 בוצעה בקרה צמודה של לחץ דם וב-390 בקרה פחות צמודה של לחץ דם עם מעקב חציוני של 8.4 שנים. בקבוצה בה בוצעה בקרת לחץ דם צמודה היתה הפחתה של 37% במחלות מיקרו-ווסקולריות, סיכון מופחת באופן ניכר בצורך בביצוע טיפול לייזר לרשתית בהשוואה לקבוצה בה בוצעה בקרה פחות צמודה. מחקר שפורסם קודם לכן ועסק בטיפול תרופתי ליתר לחץ דם בחולי סכרת העלה השערה שיכול להיות שיש תועלת ספציפית של תרופות מקבוצת מעכבי ACE להפחתת לחץ דם במניעת התקדמות של רטינופתיה סכרתית, אפילו אצל אנשים בעלי לחץ דם תקין. מחקר ה-UKPDS כלל השוואה אקראית של חוסמי-ביטא למעכבי ACE בזרוע של בקרת לחץ דם קפדנית של מחקר זה. בקבוצות הטיפול של חוסמי ביטא ומעכבי ACE כאחד, היה יתרון לאיזון קפדני של לחץ הדם ללא הבדל סטטיסטי מובהק ביניהם. מכאן נובעת ההשערה שסביר יותר שהשפעת איזון לחץ הדם היא שהפחיתה את התקדמות הרטינופתיה ללא קשר לסוג הטיפול התרופתי ליתר לחץ דם.
רמות ליפידים בדם
ה-WESDR, מחקר מבוסס אוכלוסייה, וה-ETDRS מצאו שרמות גבוהות של כולסטרול בסרום היו קשורות במידת החומרה של תפליטים קשים ברשתית. ללא קשר לבצקת הנלווית, חומרת התפליטים הקשים הייתה קשורה לירידת בחדות הראייה. חומרת התפליטים הקשים היוותה גם גורם סיכון מובהק לאובדן ראייה של 15אותיות או יותר בלוח הבדיקה, אובדן ראיה במידה בינונית. בנוסף, גורם הסיכון החזק ביותר להתפתחות שינויים צלקתיים מתחת לרשתית אצל מטופלים עם בצקת מקולרית סוכרתית הייתה נוכחות של תפליטים קשים חמורים. רמות גבוהות של טריגלצרידים היו קשורות גם לסיכון גדול יותר להתפתחות PDR. במחקר בפיטסבורג, רמות טריגליצרידים גבוהות ורמות LDL כולסטרול גבוהות, נמצאו קשורות להתפתחות PDR. על אף העובדה שכל אלו הם ממצאים תצפיתיים, הנתונים מחייבים להמליץ על שמירת רמות ליפידים נמוכות אצל מטופלים עם רטינופתיה סוכרתית על מנת להוריד את הסיכון לאובדן ראייה בנוסף להורדת הסיכון למחלה קרדיו-ווסקולרית.
הריון ורטינופתיה סוכרתית
רטינופתיה סוכרתית עלולה לקבל תאוצה במשך הריון בגלל שינויים בבקרה המטבולית. מטופלות המתכננות להיכנס להריון צריכות לעבור בדיקת עיניים לפני שהן מנסות להרות ועליהן לעשות כל ניסיון להוריד את רמות הגלוקוז בדם כדי שתהיינה ברמה קרובה לתקינה ככל האפשר. במשך השליש הראשון יש לעבור בדיקת עיניים נוספת; המשך המעקב יהיה תלוי בממצאי בדיקה זו. נשים הרות עם NPDR המוגדר כפחות חמור צריכות להיבדק כל שלושה חודשים, בעוד שאלו בשלבים יותר חמורים צריכות להיבדק כל 1-3 חודשים, כפי שמומלץ על ידי דפוסי הפרקטיקה המועדפת של האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים.