בס"ד

המרפאה > אסטיגמציה

אסטיגמציה

 

אסטיגמציה (צילינדר) גורמת לטשטוש ראיה. מדובר בהפרעה בתשבורת האור שאינה קוצר-ראייה או רוחק-ראייה רגיל, אלא היווצרות של מספר מוקדי אור לפני הרשתית או מאחוריה (או שניהם).

 

תשבורת אסטיגמציה
ברוב מקרי האסטיגמציה, עצמים הנמצאים במקום שונה בשדה הראיה אולם במרחק דומה מהעין לא נראים ממוקדים יחדיו. כתוצאה מכך, יש טשטוש ראייה קבוע.


מה הם התסמינים של אסטיגמציה?
אסטיגמציה לא מתוקנת עלולה לגרום לכאבי עיניים וכאב ראש, בייחוד אחרי קריאה ממושכת. תסמין נוסף של אסטיגמציה הוא הצורך בסגירה חלקית של העפעפיים על מנת לנסות ולמקד את הראייה.


מה גורם לאסטיגמציה?
הסיבה השכיחה ביותר לאסטיגמציה היא צורת הקרנית (corneal astigmatism). הקרנית האידיאלית אמורה להיות בעלת קימור סימטרי עגול, כמו כדור. כאשר הקרנית בעלת קימור לא סימטרי, בדמיון לכדור רוגבי, יש אסטיגמציה.

 טופגרפיה קרנית אסטיגמציה צילינדר
אסטיגמציה של העדשה (lenticular astigmatism) - אסטיגמציה הנוצרת בגלל צורת העדשה הטבעית בעין. סוג זה של אסטיגמציה שונה בהתיחסות הטיפולית מאסטיגמציה של הקרנית. קיימים מצבים בהם האסטיגמציה של העדשה הטבעית מבטלת את האסטיגמציה של הקרנית.


מה הם סוגי האסטיגמציה?
רקע מדעי: "מרידיאן" הוא קו החוצה כדור מצד אחד לצד השני ב-180 מעלות, כגון קו בין צפון לבין דרום או בין מזרח לבין מערב בגלובוס. המרידיאן התלול ביותר והמרידיאן השטוח ביותר נקראים: principle meridians


Myopic Astigmatism: אחד או שניים מה-principle meridians בקוצר-ראייה.
(אם שניהם בקוצר-ראייה, מידת קוצר-הראייה שונה בין מרידיאן למרידיאן)


Hyperopic Astigmatism: אחד או שניים מה-principle meridians ברוחק-ראייה.
(אם שניהם ברוחק-ראייה, מידת רוחק-הראייה שונה בין מרידיאן למרידיאן)


Mixed Astigmatism: אחד מה-principle meridians בקוצר-ראייה והאחר ברוחק-ראייה.


אסטיגמציה מתחלקת גם ל-regular או-irregular.
ב-regular astigmatism ה-principle meridians נמצאים ב-90 מעלות אחד לשני.
ב-irregular astigmatism ה-principle meridians חותכים זה את זה בזווית שונה מ-90 מעלות.

 

רוב מקרי האסטיגמציה הם corneal-regular
irregular astigmatism יכולה להיגרם אחרי ניתוחי עיניים, אחרי חבלה בקרנית או כתוצאה מבעיות במבנה הקרנית כגון קרטוקונוס. 

 

ישנן חלוקות נוספות ל- with the rule astigmatism, against the rule astigmatism  ,asymmetric astigmatism ו-oblique astigmatism.. אבל נעצור לרגע.

 

 


מבחן מעגלים-קונצנריים לגילוי עצמי של אסטיגמציה

 

יש להתבונן מקרוב באיור המעגלים עם כל עין בנפרד ללא משקפיים. במידה ואתם רואים כי צורת המעגלים איננה אחידה או מבחינים בטשטוש המרווחים בין הטבעות, הדבר מלמד על המצאות אסטיגמציה. נסו זאת בעצמכם וקיים סיכוי שתבחינו בהשפעתה של האסטיגמציה על הראיה.

 

 

מבחן עצמי לגילוי אסטיגמציה
 

אבחון אסטיגמציה

אסטיגמציה מאובחנת בזמן בדיקת עיניים על ידי מכשור המבצע מדידה ומיפוי של הקרנית, בדיקת תשבורת העין ובדיקת העדשה.

 

במחקר שנערך על ידי .Ferrer-Blasco et al, שפורסם בכתב העת Journal of Cataract & Refractive Surgery, על 4540 עיניים לאחר ניתוחי קטרקט, הממצאים היו כדלקמן:

 

Ÿ 87% מהעיניים שנבדקו היו עם אסטיגמציה

 

Ÿ ב-64% מהמקרים הערך היה בין 0.25-1.25 דיופטר

 

Ÿ ב-22% מהמקרים, הערך היה 1.5 דיופטר או יותר

 

במילים אחרות, לאדם אחד מתוך 5 היתה אסטיגמציה של 1.5 דיופטר ומעלה, והראייה שלו הייתה בינונית עם השפעה של אסטיגמציה לא מתוקנת (איכות הראייה של אדם עם אסטיגמציה גבוהה לא תמיד אופטימלית, גם עם תיקון באמצעות משקפיים או עדשות מגע).

 

 

 איכות הראייה עם אסטיגמציה

 חוסר מיקוד אנכי       חוסר מיקוד אופקי

אסטיגמציה לא מתוקנת

      תיקון אופטי           ראייה תקינה      

 

 

 

 

תיקון אסטיגמציה
 

תיקון אסטיגמציה

 

תיקון אסטיגמציה במהלך ניתוח קטרקט נעשה בשתי שיטות עיקריות: עם עדשה טורית או על ידי חיתוך הקרנית. מנתח קטרקט עצמאי מסוגל לטפל באסטיגמציה ללא צורך בהקצאת משאבים מיוחדים מצד המטופל, דהינו ללא עדשה טורית. שיטות חיתוך הקרנית הן שיטות טובות לתיקון האסטיגמציה בניתוח מבוקר ללא תלות בעדשות טוריות אשר לפעמים מסתובבות ויוצאות ממיקוד בתקופה שאחרי הניתוח.

 

חיתוך אסטיגמטי של הקרנית (AK)

ניתן לחלק את הפרוצדורה הנקראת  AK – חיתוך אסטיגמטי של הקרנית, לשתי קבוצות: חתכים מרפים בלימבוס, LRI וחתכים מרפים קרניתיים, CRI.

 

הלימבוס (גובלת) הינו הגבול הפריפרי של הקרנית ולכן חתכי LRI נקראים גם חתכים מרפים קרניתיים פריפרליים.

 

ב- LRI המנתח חותך את הלימבוס, ומאפשר לקרנית להיות יותר כדורית ופחות מעוותת כאשר היא מבריאה. בהשוואה לחתכי ה- CRI, חתכי ה-LRI מהווים פרוצדורה המתקנת מידת אסטיגמציה נמוכה יותר.

 

הגדרת האסטיגמציה

השלב המכריע בתכנון ניתוח לתיקון אסטיגמציה בעזרת חתכים מרפים בקרנית הוא קביעת רמת ומיקום האסטיגמציה שיש לתקן, ויתכן כי זהו גם ההיבט המאתגר ביותר בפרוצדורה זו. מדידות האסטיגמציה לפני הניתוח נעשות במספר דרכים. מנתחים רבים נוהגים להסתמך על הטופוגרפיה של הקרנית או על הדמיית שיימפֹפלוג (Scheimpflug imaging). חשוב לזכור שבדיקת תשבורת לבדה עלולה לכלול גם את מרכיב הצילינדר הנובע מקמירות העדשה הטבעית, כך שלעיתים קרובות רמת האסטיגמציה בבדיקת התשבורת עלולה להטעות.

 

מטרת הטיפול באסטיגמציה היא להשאיר את המטופל עם צילינדר קטן ככל האפשר. מטופלים אחדים מסוגלים לתפקד עם עד 1.0 דיאופטר של אסטיגמציה ועדיין מצליחים לראות ללא תיקון אופטי ברמה של 6/12 למרחק ו-J1 לקרוב. באופן טיפוסי, אסטיגמציה with the rule ואסטיגמציה against the rule נסבלת טוב יותר מאשר אסטיגמציה אלכסונית.

 

 

בחירת הפרוצדורה

השיקולים בעד LRI כוללים:

קל יותר לביצוע, פחות תלוי במדידת עובי הקרנית, פחות סביר שיגרום לתיקוני יתר, יש התייצבות מהירה יותר של התשבורת אחרי הניתוח, הטופוגרפיה אחרי הניתוח חלקה/הומוגנית יותר.

 

LRI מתאימים יותר לרמות נמוכות עד מתונות של אסטיגמציה (< 3 דיאופטר).

 

השיקולים נגד LRI כוללים:

חתך גדול יותר (החיתוך האפייני הנו ביצוע חתך אחד או שניים של 1-3 שעות בהיקף הקרנית).

 

השיקולים בעד CRI כוללים:

חתך קצר יותר, מרכזי יותר (ולכן מתקן כמות גדולה יותר של אסטיגמציה).

 

השיקולים נגד CRI כוללים:,

אי-נוחות גדולה יותר, סיכון גדול יותר לפרפורציה קרניתית (תלוי יותר במדידת עובי מדויקת), עלול לגרום לאי-סדירות גבוהה יותר של הקרנית ולאסטיגמציה אירגולרית.

 

במקרי CRI קיים סיכון גבוה יותר של תיקון יתר. יש לציין ש CRI מבוצעים לעיתים קרובות יותר במטופלים עם אסטיגמציה גדולה יותר.

 

קיים סיכון נוסף בשיטת CRI לירידה בחדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר.

 

המנתח חייב לבצע הערכה של השיקולים בעד ונגד בכל מקרה ומקרה, יחד עם צרכיו של כל מטופל באופן אישי.

 

 

שיקולים נוספים

אפשר להשתמש ב- LRI או ב- CRI ביחד עם עדשות תוך-עיניות טוריות  במהלך ניתוח קטרקט כדי לטפל באסטיגמציה.

 

ניתן לטפל באסטיגמציה בעזרת עדשות טוריות בלבד.

 

לסיכום, פירוט מופשט של האופציות הטיפוליות באסטיגמציה:

 

אפשר לטפל בצורה הולמת באסטיגמציה של פחות מ-1.5 דיאופטר באמצעות LRI.

 

אפשר לתקן אסטיגמציה בטווח של 1.0-3.0 דיאופטר באמצעות עדשה טורית או LRI, למרות שעדשות טורית נחשבות כנותנות תוצאות יותר אמינות.

 

ניתן לתקן מקרים של אסטיגמציה של למעלה מ-3.0 דיאופטר באמצעות שילוב של עדשה טורית, LRI (או CRI).

 

 

המנתח צריך לקחת בחשבון את גיל המטופל מכיווָן שנמצא שלאורך השנים האפקט של החתך הקרניתי המרפה גדל. מנתחים רבים פיתחו נומוגרמות לצורך ביצוע חתכים מרפים לתיקון אסטיגמציה קרניתית. נומוגרמה מייצגת, באדיבות ד"ר ברוס ר. וואלאס ה-III, מוצגת כאן.

 

 

נומוגרמה לתיקון אסטיגמציה עי LRI

 לחץ לצפייה.

הניתוח:

אפשר לבצע חיתוך אסטיגמטי ביחד עם ניתוח קטרקט או אחריו.

 

בעוד שניתן לבצע LRI אחרי הניתוח, יותר קל למנתח לבצע אותם בחדר הניתוח יחד עם ניתוח הקטרקט. טיפולי ה- LRI נעשים לעיתים קרובות בתחילת הניתוח כאשר העין עדיין יציבה. לחילופין, מנתחים אחדים מעדיפים לבצע LRI עם סיום ניתוח הקטרקט.

 

קיימות מספר אסטרטגיות כדי לסמן את הקרנית. לפני ביצוע  הניתוח, כשהמטופל נמצא בתנוחת ישיבה, מסמנים את הקרנית בדרך כלל בשעות 6 ו-12. סמנים קרניתיים של LRI מעוצבים כדי לסמן את סימני האוריינטציה לפני הניתוח באמצעות עט מרקר.

 

 

אסטיגמציה

 

 

לצורך ביצוע החתכים המרפים, משתמשים לרוב בסכין יהלום. ניתן להשיג גם סכיני LRI מתכתיים חד-פעמיים. לסכיני ה-LRI  יש עומקים מסומנים לנוחיות המנתח. העומק הרגיל של חתך ה- LRI הוא 600 מיקרון אבל עומק החיתוך יכול לנוע החל מ-350 ועד 650 מיקרון. מועיל מאד להציב בחדר ניתוח הדפס של הטופוגרפיה של המטופל וחישובי ה- LRI כדי להבטיח אוריינטציה מתאימה של סימוני הקרנית. מבצעים חתך בצורת קשת  בקרנית השקופה קרוב ללימבוס (בערך 0.5 מ"מ מרכזית לגובלת). האפיסקלרה נתפסת באמצעות מלקחיים 0.12. חשוב ללחוץ על להב ה- LRI בחוזקה כנגד הקרנית כדי להבטיח עומק עקבי של החתך.

 

בהתאם למידת האסטיגמציה שיש לתקן, אפשר לבצע גם זוג חתכים. במקרים של צילינדר סדיר אסימטרי, החתכים הזוגיים יכולים להיות באורכים שונים, לתיקון כמות גדולה יותר של צילינדר בצד מסויים של הקרנית.

 

מעקב אחרי ניתוח

המעקב אחרי הניתוח דומה הן לאחר ביצוע LRI בלבד והן לאחר ביצוע ניתוח משולב עם ניתוח קטרקט. יש לבצע בדיקת תשבורת חודש ושלושה עד שישה חודשים אחרי הניתוח. טופוגרפיה קרניתית אחרי הניתוח יעילה גם היא לצורך זיהוי אפקט הטיפול.

 

הרוב המכריע של המטופלים מחלימים היטב. ביחס למענה לציפיות המטופלים לשיפור תוצאות התשבורת, מנתחי קטרקט ימצאו שה- LRI הם שימושיים וקלים לשליטה על מנת להשיג תוצאות מצויינות אחרי הניתוח.

 

 

הצד השני של המטבע

 

הקושי הראשוני בתיקון אסטיגמציה על ידי חיתוך הקרנית כולל את מיקום החתך העיקרי לצורך ביצוע ניתוח הקטרקט. על החתך להיות לאורך הציר התלול ביותר של הקרנית. בעיות נוספות קשורות ביצירת חתכים מרפים בקצוות הקרנית או חיתוכים אסטיגמטיים בקרנית. משתנים לא מוכרים בשיטות אילו מקשים לתקנן את מיקום, אורך וצורת החתכים על פי גיל המטופל ומבנה הקרנית. השימוש בשיטות חיתוך הקרנית לתיקון אסטיגמציה מוגבל למספר מועט של דיופטרים (כח תשבורת). יתר על כן, חיתוך הקרנית גורם להופעתן של מספר בעיות בשטח פני העין אחרי הניתוח, כמו למשל יובש בעיניים ותחושת גוף זר.

 

השתלת עדשה טורית תוך-עינית (toric IOL) מאפשרת את פתרון האסטיגמציה בדרך מהימנה, תוך הסרת רכיב הצילינדר של הקרנית בשלב מיקוד האור דרך העדשה המושתלת. עדשות אלו מאפשרות תוצאות יוצאות דופן ללא תופעות לוואי, במידה ולא הושתלו במיקום לא נכון בעין או שהתרחשה רוטציה אפשרית לאחר הניתוח. הפופולריות של ניתוח זה תלויה במחיר, מחויבות המנתח, ורצון המטופל לקבלת הטיפול. 

 

הכנסת דור חדש של עדשות טוריות לפני מספר שנים סייעה להתגבר על התנגדות ראשונית ניכרת ביחס ליעילותן ויציבותן הרוטציונית. היציבות הרוטציונית של העדשות הקודמות לא הייתה טובה והעדשות לא שמרו על מיקומן בעין. המאמרים שפורסמו ציינו שכל מעלה של תזוזה מהמקום של הציר הנכון הובילה לירידה של כ-3% באפקט שבירת הקרניים.  תזוזה של עד 5 מעלות מהציר הנכון היא מקובלת ועדיין מאפשרת מיקוד אור טוב. תזוזה של מעל 10 מעלות יכולה להוביל לאסטיגמציה לא ישרה (oblique) ולמצב של צורך במיקום מחדש של העדשה בתוך העין.

 

הציר למיקום עדשה טורית מקביל לציר הקרנית התלול ביותר והוא יושפע מווריאציות במיקום החתך הניתוחי וגודלו. כתוצאה מכך, יש לתקנן את פעולת חיתוך הקרנית בזמן חישוב העדשה הטורית. אחרי שהמנתח בחר את מספר העדשה התוך עינית הרצוי להשתלה, יש לסמן את הציר הרצוי על העין כאשר המטופל במצב זקוף כדי להימנע מסימון שגוי עקב רוטציה של גלגל העין במצב שכיבה. שלב זה של סימון העין חייב להיות מדויק ביותר.

 

התיקון של דרגות קטנות אפילו של אסטיגמציה (למעלה מ- 0.75D) מאפשר לשפר את התוצאות אחרי ניתוח הקטרקט, כאשר שארית הטעות הרפרקטיבית שנותרת היא מינימלית.

 

בהשתלת עדשה טורית קיימים שלושה יתרונות למטופל עם אסטיגמציה:

 

Ÿ ŸŸהסרת או הקטנת הצילינדר

 

Ÿ שיפור ראייה לא מתוקנת

 

Ÿ הגדלת החופש ממשקפיים

 

עדשות טוריות הן האופציה הטובה ביותר לתיקון אסטיגמציה בניתוח הסרת הקטרקט.

 

 

עדשה טורית

 

 

עדשה טורית באורך של 11.4 מ"מ בין מטבע בקוטר 18 מ"מ ליהלום במשקל 0.75 קראט.

                 

טכנולוגיית עדשה טורית פותחה כך שתוכל לכלול עדשות מולטיפוקליות. הרכיבים הצילנדיריים והמולטיפוקליים מתוקנים בשני צדדים שונים של העדשה.

 

 

 

לקביעת תור לבדיקה,

השאירו פרטיכם וניצור עמכם קשר בהקדם האפשרי.

במקרים דחופים יש להתקשר ישירות למרפאה.